高血壓病急癥的診治1ppt課件

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1、高血壓病急癥的診治廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院一內(nèi)科第一節(jié)高血壓危象一、概念高血壓危象(hypertensivecrisis)是指動(dòng)脈血壓急劇升高而引起的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，可危及生命，必需及時(shí)處理。(一)高血壓急癥和次急癥近年來從治療角度將高血壓危象分為急癥(emergency)和次急癥(urgency)兩類。(1)高血壓急癥是指那些需要立即降低血壓(1h以內(nèi)，但不必達(dá)到正常范圍)的高血壓危象，多采用靜脈途徑給藥，以預(yù)防和減少靶器官的損害。高血壓急癥臨床上除血壓高外，還可表現(xiàn)為高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心

2、肌梗死、伴有肺水腫的急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、子癇和某些腦梗死。(2)高血壓次急癥是指那些可在數(shù)小時(shí)內(nèi)降低血壓的臨床情況，如無并發(fā)癥的惡性高血壓(伴有視神經(jīng)乳頭水腫)、有進(jìn)行性靶器官損害的并發(fā)癥、嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓、與兒茶酚胺分泌過多有關(guān)的高血壓(嗜鉻細(xì)胞瘤、可樂定停藥綜合征)。高血壓次急癥一般僅有輕度或無靶器官損害。此外，有學(xué)者認(rèn)為若舒張壓(DBP)高于140—150mmHg和/或收縮壓(SBP)高于220mmHg，無論有無癥狀，亦應(yīng)視為高血壓危象。血壓過高可導(dǎo)致靶器官的損害，盡管血壓

3、水平是決定病情嚴(yán)重程度的重要因素，但是在某些情況下，血壓升高的速度比血壓的絕對(duì)值更為重要。高血壓危象的診斷及分類不能僅依據(jù)升高血壓的讀數(shù)，而應(yīng)主要依據(jù)有無急性血管及心、腦、腎損害的癥狀或證據(jù)。高血壓急癥與次急癥的治療措施不同，所以診斷時(shí)應(yīng)盡可能地加以區(qū)分，如難以歸類時(shí)可先按高血壓急癥處理。有資料報(bào)道，高血壓危象占急診室患者的l／4，而急癥與次急癥的比例約1：3。(二)急進(jìn)型—惡性高血壓按起病緩急和病程進(jìn)展，高血壓病可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，急進(jìn)型占1％左右，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為急進(jìn)型。其特點(diǎn)為血壓突

4、然升高，伴有視網(wǎng)膜病變和腎功能損害。(1)急進(jìn)型高血壓是指血壓顯著升高，DBP多在130mmHg以上，Keitth—Wagener(KW)III級(jí)眼底病變(火焰形出血和/或棉絮狀滲出而無視神經(jīng)乳頭水腫)及快速血管損害，出現(xiàn)纖維樣壞死。(2)惡性高血壓是指DBP持續(xù)＞130mmHg，并有視網(wǎng)膜病變，眼底鏡檢查示KWIV級(jí)(有視神經(jīng)乳頭水腫)，以及出現(xiàn)非?？斓难軗p害和急性腎功能衰竭。急進(jìn)型和惡性高血壓的病理變化和臨床表現(xiàn)十分相似，目前認(rèn)為他們是血壓急劇升高發(fā)病過程中的兩個(gè)不同階段，即急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前期

5、，統(tǒng)稱為急進(jìn)型—惡性高血壓(accelerated—malignanthypertension)。在臨床上，急進(jìn)型—惡性高血壓多屬于高血壓次急癥，如果未得到及時(shí)的治療，患者在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)靶器官損害，病程進(jìn)展迅速，死亡原因多為尿毒癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)未獲得有效治療的急進(jìn)型—惡性高血壓患者存活1年者不足25％，而存活5年以上者只有1％。如及時(shí)給予有效的治療，90％以上的患者存活1年以上，80％患者可存活5年以上。(三)高血壓腦病高血壓腦病是一種突發(fā)、重度、持久的高血壓，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。如能及時(shí)有效地治療，

6、血壓下降12h內(nèi)大腦功能可恢復(fù)，這一特點(diǎn)不同于腦出血和腦栓塞。在臨床上高血壓腦病多歸于高血壓急癥。二、病因和誘因高血壓危象多在原有高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)病，任何類型的高血壓均可能發(fā)展為危象。由于90％以上的高血壓患者的病因不清，因此似乎高血壓危象大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上，其實(shí)繼發(fā)性高血壓發(fā)生危象者并不少見。(一)急進(jìn)型—惡性高血壓未經(jīng)治療或治療不充分的原發(fā)性高血壓是急進(jìn)型—惡性高血壓的常見原因，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，原發(fā)性高血壓占57％，腎實(shí)質(zhì)損害所致的高血壓占22％，腎血管性高血壓占10％，其他占13％。30

7、歲以下者多為繼發(fā)性高血壓所致，合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者易發(fā)生急進(jìn)型—惡性高血壓，但很少是以往血壓正常者的首發(fā)表現(xiàn)，也不發(fā)生于主動(dòng)脈縮窄者。常見的誘因有極度疲勞、精神創(chuàng)傷、精神過度緊張或激動(dòng)、吸煙、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等。(二)高血壓腦病高血壓腦病既可發(fā)生在原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上，也可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)疾病、腎血管性高血壓、腎移植后、嗜鉻細(xì)胞瘤、子癇等繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上。合并有腎功能衰竭的患者較腎功能正常者多見，主動(dòng)脈縮窄和原發(fā)性醛固酮增多癥很少發(fā)展成高血壓腦病。任何可引起血壓突然或極度升高的原因都可在疾病的基礎(chǔ)上

8、誘發(fā)高血壓腦病，多在體力勞動(dòng)或精神緊張、用腦過度時(shí)發(fā)病。腎功能損害也是常見的誘因。(二)高血壓腦病Strandgaard和Panlson(1989)研究了動(dòng)物和人高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制。在人體研究中他們通過同位素技術(shù)的反復(fù)測(cè)量，觀察應(yīng)用擴(kuò)血管藥和縮血管藥后腦血流量與血壓的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60—120mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，血壓下降時(shí)小血管擴(kuò)張，血壓上升時(shí)小血管則收縮，提示通過自