膽道外科手術(shù)術(shù)后膽漏的防治體會(huì)（附31例）

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1、膽道外科手術(shù)術(shù)后膽漏的防治體會(huì)（附31例）滕偉（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科111000）【摘要】目的探討膽道外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥膽漏的原因及防治措施。方法根據(jù)我院2001年以來實(shí)施肭道外科手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥膽漏情況，來分析膽漏的病因及防治措施，減少術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后勤于觀察是防治膽漏的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】膽道外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥膽漏【中圖分類號(hào)】R575【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2013）37-0091-02肭漏是肭道外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，我院自2001年6月一2

2、013年6月間實(shí)施膽道外科手術(shù)1258例，發(fā)生膽漏31例，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料一般資料：木組31例，男17例、女14例，年齡20?82歲，平均年齡52歲。術(shù)后膽漏發(fā)生于膽囊切除術(shù)后21例，膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)后9例，胰腺癌晚期行內(nèi)引流術(shù)后1例。補(bǔ)救措施：非手術(shù)治療24例，手術(shù)治療7例，其中膽囊切除術(shù)后，膽囊管殘端漏殘端重新結(jié)扎引流腹腔2例，膽總管切開取石T管引流術(shù)后拔T管后發(fā)生膽漏，重新置管，引流腹腔2例，膽囊切除術(shù)術(shù)后肝總管及膽總管漏行膽腸吻合術(shù)2例，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)后膽漏行吻合U內(nèi)置支撐管加腹腔引

3、流1例。2討論2.1肭漏原因木組資料顯示，膽漏常發(fā)生以下情況：2.1.1膽囊床迷走膽管或副肝管漏，多發(fā)生于伴有肝迷走膽管或副肝管的膽囊切除術(shù)，術(shù)者術(shù)前對(duì)迷走膽管或副肝管解剖認(rèn)識(shí)欠缺，對(duì)膽道變異認(rèn)識(shí)不清,術(shù)中操作不仔細(xì)，未仔細(xì)辨認(rèn)，誤斷迷走肭管或副右肝管，且未加處理，關(guān)腹時(shí)未能嚴(yán)格檢查膽床，尤其是肝內(nèi)膽囊的情況更易發(fā)生，本組2例屬此種情況。2.1.2術(shù)中過度使用電刀電凝，使膽總管及肝總管灼傷，術(shù)中未能及吋發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生膽管壁壞死，造成膽漏。2.1.3膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊管粗且短，游離膽囊三角區(qū)誤

4、傷膽管。2.1.4拔出T管后膽漏，患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，T管竇道形成不全，術(shù)后49天拔出T管后出現(xiàn)膽漏。2.1.5膽腸吻合U漏，減黃術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏考慮與術(shù)中吻合技術(shù)奮關(guān)。2.2膽漏防治膽道手術(shù)后早期出現(xiàn)膽漏，漏出量少，小于100ml/24h,多見于膽囊床下迷走膽管損傷，如術(shù)中三管關(guān)系解剖清楚，膽漏后無(wú)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，放置負(fù)壓吸引有效，一般3?14天保守治療可以治愈，非手術(shù)治療過程中嚴(yán)密觀察病情變化，如腹痛加重，腹膜炎體征范圍擴(kuò)大，體溫升高則應(yīng)盡早再次進(jìn)行手術(shù)。膽道T管引流術(shù)后早期及后期拔出T管后的患

5、者，出現(xiàn)右上腹疼痛及腹膜炎體征，肝下引流管引出較多膽汁性液，腹穿抽出膽汁，結(jié)合彩超檢査，可明確診斷，根據(jù)病情輕重及膽漏量的多少?zèng)Q定選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，如引流管通暢，體溫不高，腹膜炎局限于右上腹，可行非手術(shù)治療，如膽漏量大，長(zhǎng)期不愈合,可行ERCP檢查，了解漏口大小及冇無(wú)結(jié)石或梗阻，選擇行支架植入術(shù)或手術(shù)治療。2.3膽漏的預(yù)防筆者認(rèn)為應(yīng)從首次膽道手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行防治：①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史及認(rèn)真體格檢查，術(shù)前了解膽道影像學(xué)資料，如CT、MRCP檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及膽道的變異奮一定的正確

6、評(píng)估，對(duì)合并糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、低蛋白血癥及貧血、腹水的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理，②術(shù)中要有良好的麻醉及良好的術(shù)野顯露，選擇合理術(shù)式，嚴(yán)肅認(rèn)真的仔細(xì)操作，全面檢查，術(shù)中仔細(xì)游離膽囊三角的粘連，注意膽道的解剖變異，辨認(rèn)三角關(guān)系，尤蘇大出血吋不能盲目的鉗夾止血以防誤傷，游離膽囊管尤其近膽總管吋盡量不用電凝，以防膽道灼傷，斷膽囊管前必須明確三管關(guān)系，膽囊管要結(jié)扎可靠，留置T管吋，選擇口徑合適的乳膠管，不用硅膠管，T管在腹內(nèi)行徑要求短而直，不能有張力，縫合膽管時(shí)要全層縫合，T管周圍以大網(wǎng)膜包裹，以利于形成竇道，一旦置好T管

7、后立即用粗線縫合固定，關(guān)腹前檢查膽囊床及膽囊三角有無(wú)膽漏。③術(shù)后要保護(hù)好各種引流管，保持引流通暢，多個(gè)引流管要做好標(biāo)記，拔T管吋間可以因人而異，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、低蛋內(nèi)血癥、糖尿病等患者可放置時(shí)間長(zhǎng)些，最好8周以上。綜合所述，為了防治膽漏，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后勤于觀察，延遲拔T管吋間是防治膽漏的關(guān)鍵，可以縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。