stemi溶栓與pci的時機選擇

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1、STEMI溶栓后與PCI的時機選擇發(fā)達國家STEMI治療演變消極治療階段60年代以前大內(nèi)科臥床休息死亡率：30%被動治療階段70年代CCU建立治療AMI并發(fā)癥死亡率：15%主動治療階段80年代溶栓治療：死亡率7%-8%90年代介入治療開展：死亡率：5%全面治療階段21世紀后再灌注治療+輔助治療。新藥物和新技術(shù)應(yīng)用死亡率：<5%主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益STEMI的發(fā)病率美國，每年新發(fā)ST段

2、抬高心肌梗死病例為50萬例，年復(fù)發(fā)病例為32萬例-----仍然為嚴重的公共衛(wèi)生問題中國：缺乏確切統(tǒng)計-----發(fā)病率持續(xù)增長，重要致死性病因真實世界主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益STEMI的早期發(fā)現(xiàn)救護車運送比家人或朋友運送更有效（ACC/AHA指南ClassΙ)舍下含服一次（而不是以往常規(guī)的2-3次）硝酸類藥物5分鐘后無效，立即呼叫救護車（ACC/AHA指南ClassΙ)STEMI的總?cè)毖獣r間病人延誤時間（PatientDelayTime）PDT:癥狀出現(xiàn)---緊急呼叫：第一個關(guān)鍵步

3、驟常見影響因素：1病人缺乏認知和教育2老年人，女性和糖尿病患者多見3醫(yī)療保險缺失最新進展：1公共教育和開展：胸痛及時就診2急救中心建立心臟病人電話數(shù)據(jù)庫急救延遲時間（EMSDelayTime）接受良好培訓(xùn)的急救人員現(xiàn)場對STEMI心電圖的判斷，敏感性達到71%，特異性91%-100%。新進展：—有效配備有資質(zhì)人員—遠程傳輸心電圖和會診，急救車進行溶栓—提前啟動介入治療中心的PCI準備ACC/AHA的STEMI急救路線圖急救延遲時間（EMSDelayTime）EMS(Emergencymediicalservices)接到呼叫至EMS到達現(xiàn)場EMS的

4、有效性：通過最簡單的詢問掌握最關(guān)鍵的因素，有限的EMS系統(tǒng)具有很高的判斷AMI的敏感性和特異性根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務(wù)措施主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉(zhuǎn)運時機歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于2012年8月25日發(fā)表了《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》。新版指南基于本領(lǐng)域內(nèi)近幾年來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對2008年版指南做出了部分調(diào)整和更新，尤其在治療時間延遲方面比舊版指南要求更高。時間就是心肌，時間就是生命。介入中心STEMI患者的直接PCIACC/AHA指南根據(jù)STEMI發(fā)病時間進行歸納：STEMI發(fā)病1

5、2小時內(nèi)(Door-to-Ballon<90min）為Ιa類適應(yīng)癥--需要考慮的特殊情況：1）發(fā)病3小時內(nèi)：如果預(yù)計的D-to-B減少D-to-N時間>1小時，現(xiàn)行溶栓。如果預(yù)計的D-to-B減少D-to-N時間<1小時,選擇PCI2)發(fā)病超過3小時：傾向于選擇PCI（Door-to-Ballon<90min）介入中心STEMI患者的直接PCISTEMI發(fā)病12-24小時，并具有下列一項或多項情況，建議PCI：1）嚴重心力衰竭2）血流動力學(xué)或電生理狀態(tài)不穩(wěn)定3）缺血癥狀持續(xù)STEMI發(fā)病超過24小時:過期STEMI患者，在發(fā)病36小時之內(nèi)出現(xiàn)休克，

6、如果能過接受導(dǎo)管室治療，應(yīng)在休克18小時內(nèi)進行PCI（年齡<75歲為ClassΙa,年齡≥75歲為ClassⅡa)介入中心STEMI患者的直接PCI與STEMI發(fā)病時間無關(guān)如果STMI患者出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺水腫（KillipⅢ級），應(yīng)在出現(xiàn)上述癥狀12h內(nèi)PCI，而且越快越好介入中心STEMI患者的直接PCI小結(jié)：12小時內(nèi)越快越好過期處理需要臨床因素驅(qū)動出現(xiàn)嚴重心力衰竭和/或肺水腫仍應(yīng)盡早PCI介入中心的補救PCI(RescuePCI)補救PCI的定義：STEMI患者溶栓失敗，仍有心急缺血持續(xù)或發(fā)生，在12小時內(nèi)進行PCI溶栓治療后補救性P

7、CI的適應(yīng)癥：-再灌注治療失敗-休克和/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定-心力衰竭和/或肺水腫-嚴重心律失常-持續(xù)存在缺血介入中心的易化PCI（FacilitatedPCI）易化PCI的定義：指在STEMI患者中，應(yīng)用全劑量或半劑量的溶栓藥物，再立即進行PCI的方法：--缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：兩項針對性試驗均未證明其優(yōu)越性，反而增加了出血的風(fēng)險--未被美國和歐洲指南所認同主要內(nèi)容STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時機轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和獲益溶栓與PCI時機選擇的一個難點治療STEMI的目標就在于迅速、有效的實現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的再灌注。在理想

8、的時間內(nèi)選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段然而，即使在發(fā)達國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件此時