仲景論黃疸

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1、仲景論黃疸【關(guān)鍵詞】張仲景黃疸分類病因病機(jī)辨證施治預(yù)后張仲景對(duì)于黃疸病的認(rèn)識(shí)，不拘泥于《內(nèi)經(jīng)》，而且在《傷寒論》與《金匱要略》中有發(fā)揮。關(guān)于黃疸的分類，提出谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸、虛勞萎黃五疸之分，并且女勞疸與虛勞萎黃，作為鑒別診斷而提出；關(guān)于黃疸的病因病機(jī)，不僅提出有濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、女勞發(fā)黃以及虛勞萎黃等，而且強(qiáng)調(diào)濕淤入血分之理；關(guān)于黃疸的治療，不僅重視清熱利濕之法，而且將汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)及消等法皆貫穿于其治療中，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)了預(yù)后的判斷。因此，張仲景對(duì)于黃疸病的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀、辨

2、證施治的精髓，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有十分重要的意義?！　?黃疸概念與分類黃疸以身黃、目黃、小便黃為主癥，其中目黃為本病的主要特征。“黃疸”一詞早在《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤臥者，黃疸?！奎S者曰黃疸”；又《靈樞·論疾診尺》曰：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”，概括了黃疸的主要特征。然而張仲景在《傷寒雜病論》中不拘泥于《內(nèi)經(jīng)》，而且有所發(fā)揮。在《傷寒論》謂為發(fā)黃、谷癉(疸)；始在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中，有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸、虛勞萎黃之分。其中，仲景之女勞疸非專指

3、黃疸病，是作為鑒別診斷而提出的。男子虛勞萎黃，是氣血兩虧所致，亦應(yīng)視作鑒別診斷〔1〕。從黃疸病的病因分類，其分為谷疸、酒疸、女勞疸及黃疸變證（黑疸）；從黃疸病的病機(jī)分類，其分為濕熱黃疸、寒濕黃疸、瘀血發(fā)黃、火劫發(fā)黃及女勞發(fā)黃等?！　?黃疸的病因病機(jī)　　2.1感受外邪張仲景在《傷寒論》論述黃疸的多個(gè)條文中，如260，261，262，259條，均提到“傷寒”二字，說明感受寒邪后，有兩種轉(zhuǎn)歸，一是風(fēng)寒相搏日久，由表入里，郁而化熱，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下注膀胱，而致黃疸；二是

4、感受寒邪，發(fā)汗太過，損傷中陽，寒濕中阻，影響肝膽疏泄功能，膽汁不循常道，而致黃疸。《傷寒論》6條曰：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。……若被火者，微發(fā)黃色，……”，說明了感受風(fēng)熱之邪，邪熱內(nèi)盛，誤用火攻，以火治熱，火熱相長(zhǎng)，熏灼肝膽，肝失疏泄，膽汁不循腸道而發(fā)黃。因此，仲景認(rèn)為六淫之中的風(fēng)寒濕熱火均可致黃疸，而濕又是關(guān)鍵所在，故有“黃家所得，從濕得之”之說?！　?.2酒食不節(jié)《金匱要略》曰：“趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸?！庇帧靶闹邪脩澏鵁?，

5、不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸”。仲景指出，飲食不節(jié)或飲酒過度，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕熱阻滯，熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸淫肌膚而發(fā)黃。故有谷疸、酒疸之稱?！　?.3脾胃虛寒《傷寒論》187條云：“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃”，說明太陰寒濕，可發(fā)黃。太陰為濕土之臟，感受寒邪后，外寒與內(nèi)濕相合，寒濕郁滯，影響肝膽疏泄，而致膽汁外溢則發(fā)黃。故《類證治裁黃疸》說：“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉則發(fā)而為黃”。　　2.4瘀熱發(fā)黃仲景在《金匱要略》中指出：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，淤熱以行。”闡明了

6、濕邪蘊(yùn)郁脾胃，邪熱“淤”結(jié)于血分，導(dǎo)致淤熱發(fā)黃的道理。陳兆洋〔2〕認(rèn)為臨床上很多濕熱病雖然以脾胃為中心，出現(xiàn)濕阻中焦的癥狀，但很少發(fā)生黃疸，這是因?yàn)闈駸嵝皻庵挥糇铓鈾C(jī)，而血分未受影響時(shí)，只不過是一般濕熱??；只有當(dāng)濕邪不但郁阻氣機(jī)，同時(shí)又傷及血分時(shí)，才能發(fā)生黃疸。脾為濕土，脾土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃。所以，仲景在《傷寒論》236條中指出：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為淤熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”總之，黃疸的病因，與風(fēng)寒濕熱均有關(guān)，其

7、中以濕為主。病理演變有寒化熱化之分，濕從熱化則為陽黃，從寒化則陰黃。從臟腑來看，主要在脾胃，涉及肝膽，與血分有關(guān)，若濕邪僅在氣分不發(fā)黃，往往深入血分，瘀結(jié)于里而發(fā)黃?！　?黃疸的辨證施治　　3.1濕熱發(fā)黃（陽黃）　　3.1.1濕熱并重（谷疸）辨證：濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢肌膚，熱為陽邪，則身目俱黃，黃色鮮明如橘子；水濕不能下行，濕無去路，則小便不利；熱盛于里，津液內(nèi)竭，則渴飲水漿；濕熱郁蒸于內(nèi)，腑氣不通，則腹微滿；濕熱中阻，升降失司，清陽不升，則頭眩；濕熱中阻，營(yíng)衛(wèi)不和，則惡寒發(fā)熱。治法：清熱利濕，祛瘀退黃。方藥：茵陳蒿湯

8、。方義：方中茵陳清熱利濕，為退黃主藥；梔子清熱降火，通利三焦，導(dǎo)濕熱下行，以助茵陳清熱利濕之功；大黃清熱散瘀，瀉下通腑，使瘀熱從大便而出?！　?.1.2濕熱郁滯，無表里證　　辨證：胃有瘀熱，濕熱相蒸，郁于三焦，膽汁外溢肌膚，熱為陽邪，則發(fā)熱、身目俱黃，黃色鮮明如橘子；熱盛津傷，則口渴。治法：清熱利濕。方藥：梔子柏皮湯。方義：梔子苦寒，清內(nèi)熱，瀉