心身疾病(會)

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1、學(xué)習(xí)并掌握雙心醫(yī)學(xué)—心內(nèi)科醫(yī)生責(zé)無旁貸河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院劉坤申醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式關(guān)注雙心疾病19世紀(jì)60年代美國南北戰(zhàn)爭期間，戰(zhàn)事緊張，形勢瞬息萬變，人心浮動。著名醫(yī)生DaCosta在軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士中發(fā)現(xiàn)了一組患者表現(xiàn)為心悸、胸痛、呼吸困難、頭痛、倦怠、不安。根據(jù)300余例的觀察，DaCosta將其命名為“易激惹的心臟”。第一次世界大戰(zhàn)期間，Lewis等人報(bào)道英國士兵中存在相同癥狀的臨床綜合征，命名為“士兵心”。海灣戰(zhàn)爭期間命名為“海灣綜合征”。關(guān)注雙心疾病患者表現(xiàn)心臟病癥狀，用各種技術(shù)手段都不能證實(shí)患者有心臟病或治療無效或不能解釋。實(shí)際上，這就是神經(jīng)

2、癥，屬于軀體癥狀或軀體化癥狀。用焦慮和抑郁量表評價(jià)，卻符合焦慮和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)CCMD-3的分類，符合神經(jīng)癥中的軀體形式障礙或相關(guān)臨床情況；而符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長（>2年）可稱為軀體化障礙。關(guān)注雙心疾病精神科以外的非?？漆t(yī)師對精神-心理障礙的識別率為15％～25％。心內(nèi)科對精神-心理障礙的誤診和漏診率非常高。國內(nèi)對1673例心血管病患者研究顯示，識別率僅僅為15％。預(yù)防誤診、漏診應(yīng)著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀。多種心血管疾病可以合并精神-心理問題；而神經(jīng)癥等精神-心理障礙患者多表現(xiàn)軀體化癥狀。關(guān)注雙心疾病心內(nèi)科患者中，超過半數(shù)表現(xiàn)為胸悶、胸痛

3、、憋氣、嘆氣、噫氣、呼吸困難等“精神-心理”障礙，單純治療軀體疾病不能獲得滿意療效。其中多數(shù)患者屬于或并發(fā)CCMD-3神經(jīng)癥分類中的“軀體形式自主神經(jīng)紊亂”。我們將此統(tǒng)稱為“心臟神經(jīng)癥”，并把主要表現(xiàn)焦慮或抑郁狀態(tài)的“精神-心理”障礙分別稱為“焦慮性神經(jīng)癥”（70%-80%））或”抑郁性神經(jīng)癥”（20%-30%）。采用Hamilton焦慮量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評價(jià)。抑郁癥的特征１核心癥狀：情緒低落，缺乏興趣；２抑郁癥群：焦慮、自責(zé)、幻覺或妄想、　認(rèn)知障礙、自殺觀念，自知力完好；３軀體癥群：睡眠障礙、食欲障礙、性功　能障礙、乏力、精力缺乏、晨重

4、夜輕、　非特異軀體化癥狀。焦慮癥的特征臨床上以緊張、焦慮、不安為特征。１情緒癥狀：緊張、焦慮、煩惱、害怕；２運(yùn)動性不安：坐臥不寧、屁股扎著針；３自主神經(jīng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等；４高度警覺：常感覺心驚肉跳，易激惹。焦慮癥與抑郁癥常常并存。兩者都常常伴有軀體癥狀或軀體化癥狀。Hamilton焦慮量表（HAMA）1焦慮心境（擔(dān)心、害怕、易激惹）；2緊張；3害怕；4失眠；5認(rèn)知功能（記憶和注意力障礙）；6抑郁心境；7肌肉系統(tǒng)癥狀；8感覺系統(tǒng)癥狀；9心血管系統(tǒng)癥狀；10呼吸系統(tǒng)癥狀；11胃腸系統(tǒng)癥狀；12泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；13植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；14會談時(shí)的表現(xiàn)：A.一般表現(xiàn)：緊張、不能

5、松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳等；B.生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快等。根據(jù)輕重每項(xiàng)1-4分，>14分為肯定焦慮；>7分可能焦慮；；<6分無焦慮。Hamilton抑郁量表（HAMD）1抑郁情緒；2負(fù)罪感；3自殺；4入睡困難；5睡眠不深；6早醒；7工作興趣下降；8遲緩（無力、反應(yīng)遲鈍）；9激越；10精神性焦慮；11軀體性焦慮；12胃腸癥狀；13全身癥狀；14性癥狀；15疑?。?6體重減輕；17自知力：A.知道有病，表現(xiàn)為抑郁（0）；B.知道有病，歸因與其他疾?。?）；C.完全否認(rèn)有（2）。每項(xiàng)以0-4評分，總分>17分有肯定抑郁；多數(shù)門診病人為17-23分；住院病人

6、多數(shù)>24分。Lipowski：患者有表達(dá)軀體體驗(yàn)和癥狀的傾向，這些軀體癥狀醫(yī)學(xué)上無法解釋，并常常歸咎為軀體疾病就診于各科。實(shí)際它是社會心理應(yīng)激反應(yīng)（精神—心理障礙）的軀體化表現(xiàn)形式。軀體化的概念LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368SomaticsymptomsAnxietyCoresymptoms許多焦慮抑郁癥病人以軀體癥狀作為求醫(yī)主訴抑郁癥、焦慮癥與軀體化表現(xiàn)患病率WHO以軀體癥狀指數(shù)（SomaticSymptomIndex,S

7、SI）為標(biāo)準(zhǔn)，在15個不同國家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為19.7％（7.6％～36.8％）以國際疾病分類-10（ICD-10）為標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的患病率為22.3％（14％～36％）中國上海：應(yīng)用SSI對綜合性醫(yī)院的門診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為18.3％北京、天津、哈爾濱應(yīng)用ICD-10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門診病人的18.2％治療抑郁癥治療三大療法：１心理治療２抗抑郁藥物治療３電休克治療：用于重癥患者。治療焦慮癥和抑郁癥的治療強(qiáng)調(diào)生活規(guī)律化，積極參