壓瘡風(fēng)險評估

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1、壓瘡風(fēng)險評估、報告制度內(nèi)I科1、壓瘡風(fēng)險評估（1）對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、病情危重、水腫、發(fā)熱、石膏固定、強迫體位者入院后24h內(nèi)必須完成初次評估。病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48～72小時進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。（2）按照巴頓危險因素量化評估表評估:總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分

2、應(yīng)建立《壓瘡危險護(hù)理評估表》，并采取預(yù)防壓瘡的措施。壓瘡風(fēng)險報告制度（1）一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐一上報。輕、中度風(fēng)險向護(hù)士長報告、高度風(fēng)險填寫“壓瘡報告單”上報護(hù)理部。在患者未發(fā)生前進(jìn)行預(yù)報，護(hù)士長及時實地查看，檢查護(hù)理措施是否落實，護(hù)理記錄是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。（2）因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如病情危重、生命體征不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇術(shù)后、有醫(yī)囑禁止翻身等原因，確實不能翻身者，符合難免壓瘡申報標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時報護(hù)理部備案。（3）無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)及時填寫《壓瘡報告單》，并

3、在24h內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部收到壓瘡報告表后，由護(hù)理部人員及時下病房查看。（4）因病情所致，盡管護(hù)理人員對患者做了大量的護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，稱為“難免壓瘡”，護(hù)士長應(yīng)及時填報《壓瘡報告表》上交護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理小組專家會診，現(xiàn)場評估確認(rèn)為“難免壓瘡”，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)理。一般情況下符合申報難免壓瘡的基本條件者，認(rèn)定為“難免壓瘡”，如有異議時，由護(hù)理壓瘡小組討論決定。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，將與科室質(zhì)量考核掛鉤，依據(jù)護(hù)理部獎懲條例處理。（5）護(hù)士長必須在壓瘡登記本上對壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療情

4、況進(jìn)行記錄。Braden評分法Braden評分法項目/分值4321活動經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力無無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣Norton評分法Braden評分法項目/分值4321活動經(jīng)常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力無無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當(dāng)不

5、足惡劣項目/分值4321活動能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能摩擦力剪切力無無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷年齡<49歲49-60歲60-80歲>80歲藥物使用情況使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用膽固醇使用鎮(zhèn)靜劑和膽固醇循環(huán)毛細(xì)血管再關(guān)注迅速毛細(xì)血管再關(guān)注減慢輕度水腫中重度水腫營養(yǎng)良好適當(dāng)不足惡劣壓瘡評估表壓瘡管理制度1.建立患者壓瘡登記本，護(hù)士對患者的壓瘡進(jìn)行客觀評估后，如實記錄。2.無論是院外帶來還是院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真

6、評估、記錄壓瘡情況，及時填寫《壓瘡報告單》，護(hù)士長簽名，報片區(qū)護(hù)士長或護(hù)理部（緊急情況可電話報告）。3.片區(qū)護(hù)士長接到報告后，及時到科室查看壓瘡的大小、分期、判斷科室采取的措施是否得當(dāng)，并簽署意見。4.對易患壓瘡的高危人群（年老、腹瀉、消瘦、強迫體位、皮膚情況差、病情危重、有醫(yī)囑禁止翻身的患者等），由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估、填寫《病人壓瘡危險護(hù)理評估表》，對評估分值在危險范圍內(nèi)的病人，應(yīng)積極采取有針對性的預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，根據(jù)病情隨時進(jìn)行再次評估。5.如果患者存在壓瘡的指征（嚴(yán)重水腫、活動受限、惡液質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身

7、的患者等），在患者未發(fā)生前進(jìn)行預(yù)報，片區(qū)護(hù)士長及時到科室實地查看，檢查護(hù)理措施是否落實，護(hù)理記錄是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。6.護(hù)理部嚴(yán)格管理，杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生；每月統(tǒng)計分析上報資料，針對存在問題，制定措施，督促落實。壓瘡上報處理處理流程對壓瘡易患人群進(jìn)行評估建立壓瘡風(fēng)險評估表發(fā)現(xiàn)壓瘡患者（在院發(fā)生或院外帶入）填寫壓瘡報告單，逐級上報根據(jù)壓瘡分期，采取相應(yīng)護(hù)理措施記錄評估結(jié)果認(rèn)真交接班做好健康指導(dǎo)。對壓瘡易患人群進(jìn)行評估建立壓瘡風(fēng)險評估有壓瘡風(fēng)險根據(jù)具體風(fēng)險因素采取預(yù)防措施每周評估一次，高危病人每天評估

8、記錄評估結(jié)果認(rèn)真交接班做好健康指導(dǎo)。