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1、疑難病例討論記錄時間：2016.10.地點：醫(yī)生辦公室參加人員：科室主任XX副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX、科室副主任XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師及其他醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長及責任護士。目的：確定后期的治療方案。主持人：科室主任XX副主任醫(yī)師病例報告人：XXX醫(yī)師病例簡要：患者XXX男78歲0)，主因"反復腰骶部酸痛伴雙下肢麻木脹痛10年，再發(fā)加重1周"門診以"腰椎間盤突出癥"收住我科。入院癥見：腰骶及雙髖部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減，咽干口渴，面色潮紅，
2、倦怠乏力，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰、喘息，無心慌、胸悶，無潮熱、盜汗，納眠差，小便無力，大便干結(jié)。查：一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體（-），BP：120/76mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎側(cè)彎，活動受限，活動度（前屈30°，后伸15°，左右側(cè)彎15°，左右旋轉(zhuǎn)30°），雙側(cè)腰肌緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（+），右下肢直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（+），雙側(cè)屈膝屈髖試驗（+），雙側(cè)跟臀試驗（-），雙側(cè)"4"字試驗（+），骨盆
3、分離和擠壓試驗（-），雙側(cè)足趾背伸試驗（-8），雙側(cè)下肢肌力Ⅴ，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）：為7分。既往史：既往患者有"高血壓"病史36年，最高時達BP200/110mmHg，長期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄貝沙坦片"，現(xiàn)血壓控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，長期皮下注射"甘精胰島素"5個單位，現(xiàn)血糖控制可；既往患者有"高脂血癥"病史18年，血脂最高時TG4.0mmol/L↑長期服用"阿托伐他汀"，現(xiàn)血脂控制可；患者于2年前突發(fā)"腦梗塞"在昭通市第一人民醫(yī)院住院治療（具體不詳
4、），后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未訴特殊不適。輔助檢查：顱腦及腰椎核磁共振示：1、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心多發(fā)缺血、腔隙性梗塞，腦萎縮。2、腰4椎體陳舊性壓縮性骨折。3、腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤退行性變，腰3∕4、4∕5椎間盤突出，黃韌帶肥厚。4、骶管小囊腫。骨密度測定示：重度骨質(zhì)疏松。胸腰段正側(cè)位片示：1、T8、9及L3、4椎體骨質(zhì)增生征象。2、右中腹部類圓形高密度影，多考慮鈣化灶，必要時建議進一步檢查。目前診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病證型：肝腎陰虛西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥（急性期）2、馬尾神經(jīng)綜合癥3、腦梗塞后遺癥期4、高血壓病3級，極高危組
5、85、2型糖尿病6、高脂血癥7、腦萎縮8、腰4椎體陳舊性壓縮性骨折9、前列腺增生10、重度骨質(zhì)疏松11、右腎囊腫12、混合痔入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等對癥治療。現(xiàn)患者仍覺腰骶及雙髖部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛，納眠可，小便無力，大便干結(jié)。查：一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，心肺腹（-），BP：122/82mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射：存在，病理反射：未引出。專科檢查：腰椎側(cè)彎，腰椎活動度（前屈30°，后伸30°，左右側(cè)彎25°，左右旋轉(zhuǎn)30°），雙側(cè)腰肌緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體
6、無叩擊痛，挺腹試驗（+），右下肢直腿抬高及加強試驗（+），左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（+），雙側(cè)屈膝屈髖試驗（+），雙側(cè)跟臀試驗（-），雙側(cè)"4"字試驗（+），骨盆分離和擠壓試驗（-），雙側(cè)足趾背伸試驗（-），雙側(cè)下肢肌力Ⅴ，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）：為5分。發(fā)言人：XXX醫(yī)師：患者診治期間治療難點在于8腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合癥時雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛，小便無力等癥療效不佳，疑點在于患者年高體弱，病情復雜，治療方向及手段難明確。XX醫(yī)師：該患者目前主要考慮因腰椎間盤突出引起的馬尾綜合征，
7、而馬尾綜合征,是馬尾神經(jīng)部分或全部受壓力或牽張力損傷而引起的以直腸、膀朧功能障礙、鞍區(qū)麻木,下肢感覺、運動功能減退或喪失的一組征侯，主要累及馬尾神經(jīng)上部，其發(fā)生率文獻報道不一,為引起高度重視,故臨床上又稱為“腰椎間盤突出癥危象”。除腰椎間盤突出癥外,其他各種先天或后天性因素,造成的椎管相對或絕對狹窄,若壓迫馬尾神經(jīng)時,均可引起本征。XXX住院醫(yī)師：臨產(chǎn)上馬尾綜合征大多數(shù)由巨大型椎間盤突出引起，尤其是中央型突出,或突出后的髓核游離至椎管內(nèi),所產(chǎn)生的壓迫或牽張性應(yīng)力以及沖擊力,傷及馬尾神經(jīng)所致，而腰椎管狹窄又常是馬尾綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)'。
8、本病可分為3種類型:1.突然發(fā)病,既往無腰骸神經(jīng)痛的癥。2.腰骸神經(jīng)痛反復發(fā)作,在最后一次發(fā)作時,突出產(chǎn)生了馬尾綜合征.3.馬尾綜合征緩慢加重,逐漸發(fā)生。除了腰椎間盤突出以外,與其相關(guān)的醫(yī)源性損傷也能引起馬尾綜合征,應(yīng)高度重視,主要是
