剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析【】目的：探討剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的制病機(jī)理和個(gè)性化治療方法。方法：臨床檢查并確診后，針對(duì)患者病情、生育情況、年齡等酌情采用個(gè)性化治療方法，主要包括藥物治療、手術(shù)治療和子宮動(dòng)脈栓塞等，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。結(jié)果：保留住子宮且仍具有生育能力者21例（65.63%），保留住子宮但無再次生育能力者5例（15.63%），子宮切除者6例（18.75%）。結(jié)論：子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制是剖宮產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜及宮壁等的損傷造成孕囊著床錯(cuò)位，臨床危害大，應(yīng)注意診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)治療，并根據(jù)患者具體情況

2、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒??！　　娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)，子宮瘢痕妊娠，臨床分析　　　　剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CesareanScarPregnancy，CSP）主要指具有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，孕卵、胚胎等著床于原剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，對(duì)患者危害較大，也是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)的患者數(shù)逐年增長，CSP也越來越多的發(fā)生。個(gè)性化治療是CSP的主要臨床治療方法，筆者選取我院2009年3月至2010年3月間治療患者32例進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下：　　1資料與方法　　1.1臨床資料　　3

3、2例患者平均年齡（32.3±3.6）歲；均有1次以上剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)至CSP發(fā)病間隔最短6個(gè)月，最長12年，平均6年。　　1.2入選標(biāo)準(zhǔn)　　入選標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]，包括：①經(jīng)詢問患者有陰道出血史或停經(jīng)史；②經(jīng)查患者血、尿HCG呈陽性；③陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊生長位置在子宮下段前壁處，與膀胱間的肌壁厚低于5mm，肌壁有連續(xù)性中斷，且子宮下段的肌層出現(xiàn)缺損；④術(shù)中取切片進(jìn)行病理檢查并確診為CSP?！　?.3治療方法　　臨床檢查并確診后，針對(duì)患者病情、生育情況、年齡等酌情采用個(gè)性化治療方法，主要包括藥物治療、手

4、術(shù)治療和子宮動(dòng)脈栓塞等，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用?！　?.3.1藥物治療米非司酮每次25mg，每日2次，連用5日；同時(shí)肌肉注射甲氨蝶呤，劑量20mg，每日1次，連用5日。　　1.3.2手術(shù)治療藥物治療后進(jìn)行腹腔鏡下清宮術(shù)；如病灶大小超過3cm并且超聲顯示血供豐富者，采取腹腔鏡下包塊切除手術(shù)；如臨床出現(xiàn)較難控制的大出血或者子宮修補(bǔ)無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，實(shí)施子宮切除術(shù)?！　?.3.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)術(shù)后有淋漓出血或中度陰道流血患者實(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)?！　?結(jié)果　　術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者中行單純性藥物治療后超聲檢查正常者5例（15.63%

5、）；藥物聯(lián)合超聲下清宮術(shù)13例（40.63%）；藥物聯(lián)合腹腔鏡下子宮切除術(shù)6例（18.75%）；藥物聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)8例（25%）。保留住子宮且仍具有生育能力者21例，保留住子宮但無再次生育能力者5例，子宮切除者6例?！　?討論　　3.1CSP的制病機(jī)理　　雖然剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)速度快、能減輕婦女妊娠的痛苦、也可使婦女體形易于恢復(fù)，但其遠(yuǎn)期危害較大，CSP就是其中的一種。目前對(duì)CSP的發(fā)病機(jī)制尚無定論，一些學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)子宮壁造成一定的破壞，子宮肌層的連續(xù)性中斷進(jìn)而產(chǎn)生通向?qū)m腔的竇道，易使婦女再次妊娠時(shí)，因受

6、精卵著床于該竇道而產(chǎn)生對(duì)妊娠婦女的危害，形成CSP[3]；另有人認(rèn)為，CSP主要由于剖宮產(chǎn)后引起了婦女子宮內(nèi)臘間質(zhì)蛻膜出現(xiàn)缺陷或缺乏，從而使受精卵有機(jī)會(huì)通過缺陷處通道侵入子宮肌層，著床錯(cuò)位[4]。但無論是以上認(rèn)為的哪種機(jī)制，CSP的形成都與剖宮產(chǎn)手術(shù)有著密切的關(guān)聯(lián)，尤其是手術(shù)操作方法、對(duì)子宮內(nèi)膜和宮壁等的損傷情況等，是影響CSP發(fā)生率的主要因素。據(jù)SeoRI檢查，更加清晰的對(duì)子宮內(nèi)膜腔體、孕囊著床部位、妊娠瘢痕等進(jìn)行分辨，以減少誤診率。　　3.3個(gè)性化治療方法在CSP治療中的應(yīng)用　　CSP在確診后，首先應(yīng)迅速終止

7、患者妊娠，方法多通過藥物殺死胚胎，包括米非司酮、MTX、天花粉等，本組研究中筆者主要采用了米非司酮口服配合甲氨蝶呤肌注的方法。臨床治療過程中，應(yīng)全面考慮患者的情況，不僅應(yīng)包括病情、發(fā)病部位、病灶大小等，還應(yīng)深入了解患者經(jīng)濟(jì)情況、個(gè)人要求等，為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ɑ蚪M合方法提供幫助。在患者被確診為CSP后，應(yīng)避免其下床活動(dòng)?！　≈委熯^程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視其臨床病征，尤其是陰道出血情況，并定期全長超聲檢查包塊的變化、HCG值等。HCG是CSP治療效果的一個(gè)有力評(píng)價(jià)指標(biāo)，當(dāng)HCG值出現(xiàn)明顯下降且超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊周圍無血流時(shí)，說

8、明胚胎基本死亡，可進(jìn)行清宮術(shù)將妊娠組織排出。清宮時(shí)應(yīng)注意選擇低壓力負(fù)壓吸引，最好選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。臨床發(fā)現(xiàn)患者出血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取保守性治療手段，比如動(dòng)脈栓塞或腹腔鏡局部切除修補(bǔ)術(shù)，僅在大出血難以控制時(shí)，再考慮進(jìn)行子宮切除術(shù)，當(dāng)然，子宮切除術(shù)患者須無再生育要求?！　‘?dāng)然，避免CSP出現(xiàn)的最好方法還在于預(yù)防，對(duì)于已有剖宮產(chǎn)手術(shù)史前的早孕患者應(yīng)格外重視。如行剖宮產(chǎn)術(shù)后