醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件附表

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1、WORD資料下載可編輯附表1：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法扣分及理由得分1核心制度知曉情況5分1、隨機(jī)抽查臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；1、抽查至少2名醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分?！?首診負(fù)責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序

2、規(guī)定和制度；5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，非本科室病種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，必要時(shí)收治?？谱≡骸?、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后果程度，另行處理。2、隨機(jī)抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登記，每例扣1分。3、抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每例次扣5分。5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。　3三級(jí)醫(yī)師查房制度10分1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備

3、充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：1、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；2、入院72小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2分；4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分?！I(yè)資料整理分享WORD資料下載可編輯4術(shù)前病例討論制度10分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員

4、、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣10分；2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。5危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確

5、，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣2分；3、危重?fù)尵鹊怯浖皶r(shí)、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣0.5分　6疑難病例討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論記錄，每

6、例扣2分；2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級(jí)醫(yī)生（特殊情況二級(jí)醫(yī)生）參加，參加人員不全每例扣1分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會(huì)人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例討論制度10分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、無制度扣5分；無《死亡病例討論本》扣3分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會(huì)人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。專業(yè)資料整

7、理分享WORD資料下載可編輯8手術(shù)分級(jí)管理制度10分1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。1、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。9查對(duì)制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；10病歷書寫基本規(guī)范與管理制度15分1、