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1、慢性心力衰竭2概述慢性心力衰竭的特點：老年患者相對較多心力衰竭死亡率呈上升趨勢醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐漸成為我國公共衛(wèi)生的突出問題:2003年國內(nèi)進(jìn)行的一項大規(guī)模心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達(dá)0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。3左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2心力衰竭的分類—按心力衰竭發(fā)病部位分類46.1左心衰竭的臨床表現(xiàn)—以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主癥狀：呼吸困難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。勞力性呼吸困難：陣發(fā)性夜間呼吸困難：端坐呼吸：急性肺水腫
2、：咳嗽和咯血也是常見癥狀。其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。肺循環(huán)充血的主要表現(xiàn)：③體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重。肺順應(yīng)性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。（一）呼吸困難1、勞力性呼吸困難：是指病人體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。②體力活動時，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血。“氣急”癥狀。勞力性呼吸困難發(fā)生的機制：①體力活動時機體需氧增加，但衰竭的左心不能提供相應(yīng)的心輸出量，機體缺氧加劇，CO2潴留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生52、端坐呼吸：心衰病人平臥可加重呼
3、吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。端坐呼吸的發(fā)生機制：①端坐時部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到驅(qū)體下半部，使肺淤血減輕。②端坐時膈肌位置下移，胸腔容積增大，肺活量增加。③平臥時身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。63、夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳嗽后緩解。若發(fā)作時伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制：①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。身體下半部的水腫液吸收入血增多，肺淤血加重。②入睡后，迷走神經(jīng)相對興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大。③
4、入睡后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使PaO2下降到一定程度時，才刺激呼吸中樞，使通氣增強，病人也隨之驚醒，并感到氣促。端坐呼吸與夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制①相同②③不同7（二）肺水腫正常肺循環(huán)壓力很低，血漿膠體滲透壓大于肺泡毛細(xì)血管壓。表面活性物質(zhì)降低了肺泡的表面張力，保持肺泡干燥。血漿膠體滲透壓肺毛細(xì)血管壓表面張力肺水腫的發(fā)病機制：1、肺泡毛細(xì)血管壓升高2、肺毛細(xì)血管通透性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)：紫紺、呼吸困難、兩肺有水泡音、咯粉紅色或白色泡沫痰。896.1左心衰竭的臨床表現(xiàn)—以肺瘀血、肺水腫和
5、心排血量降低為主體征：肺部濕性啰音：心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可有心臟擴大。106.2右心衰竭的臨床表現(xiàn)—以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主上腹部脹滿：頸靜脈怒張：肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性。水腫：出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于下肢，呈對稱性凹陷性水腫。肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，可伴有大量腹水。心臟體征：除原有心臟病相應(yīng)體征外，可有因右心室顯著擴大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的雜音。116.3全心衰竭的臨床表現(xiàn)同時具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)；出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。問題左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因為A
6、.肺淤血、肺水腫所致B.左心室擴大所致C.體循環(huán)靜脈壓增高所致D.肺動脈壓增高所致E.心室重構(gòu)所致12問題右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是A.眼瞼水腫B.腹水、胸水C.肝頸靜脈回流征陽性D.肝大E.踝部水腫13BNP和NT-proBNP的新運用診斷和鑒別診斷：評價嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)14急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP?100pg/mlNT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP?35pg/mlNT-proBNP?125pg/ml15
7、7.慢性心力衰竭的輔助檢查—心電圖檢查心電圖：一般沒有特異性。167.慢性心力衰竭的輔助檢查—6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全方便的試驗，用以評價慢性心力衰竭患者的運動耐量。評價心臟的儲備功能；評價心力衰竭治療的療效。要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測定6分鐘步行距離：步行距離<150m，重度心功能不全；步行距離150-450m，中度心功能不全；步行距離大于450m，輕度心功能不全。177.慢性心力衰竭的輔助檢查X線檢查（胸片）：超聲心動圖：血液檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能；血糖、血脂水平；血清電解質(zhì)水平（鉀、鈉、氯及鈣、鎂
8、等）；心肌標(biāo)記物、新近開展的B型腦鈉肽（BNP）測定對呼吸困難病因的鑒別和心衰程度的判斷都很有幫助。放射性核素檢查：冠狀動脈造影/冠狀動脈CT：心肌活檢：2.心衰患者需要完善的檢查常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇218.慢性心力衰竭的診斷
