心力衰竭(急性心力衰竭與慢性心力衰竭)

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1、心力衰竭心力衰竭是由不同病因引起的心臟收縮和（或）舒張功能障礙，以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，心臟泵出的血液不能滿足全身組織代謝的需要，形成具有血流動力異常和神經(jīng)體液激活兩方面特征的臨床綜合征。心力衰竭有多種分類標準，按其發(fā)展進程可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。第一節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭是由心臟做功不正常引起血流動力學改變而導致的腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應的臨床綜合征。機械性循環(huán)障礙引起的心力衰竭稱機械性心力衰竭。心臟泵血功能障礙引起的心力衰竭，統(tǒng)稱泵衰竭。由各種原因引起的發(fā)病急驟、心排血量在短時間內(nèi)急劇下

2、降、甚至喪失排血功能引起的周圍系統(tǒng)灌注不足稱急性心力衰竭。急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，是嚴重的急危重癥，搶救是否合理及時與預后密切相關，是本節(jié)重點介紹內(nèi)容?！静∫蚺c發(fā)病機制】（一）病因1.急性彌漫性心肌損害如急性心肌梗死，急性心肌炎等。2.急性心臟后負荷過重如突然血壓顯著升高，或高血壓危象，原有瓣膜狹窄（二尖瓣、主動脈瓣）或左室流出道梗阻者突然過度體力活動，快速心律失常。3.急性容量負荷過重如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全，腱索斷裂、瓣膜穿孔等導致的急性瓣膜返流，輸液過

3、多過快等。（二）發(fā)病機制心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常至每分鐘30～40次，強迫坐位、發(fā)紺、面色灰白、大汗、煩躁及頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重患者可因腦缺氧而致神志模糊。起始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓將持續(xù)下降直至休克。兩肺聽診可有滿肺濕性音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時可聞及舒張早期第3心音

4、而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。胸部X線片顯示：間質(zhì)水腫時，上肺靜脈充盈、小葉間隔增厚、肺門血管影模糊；肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴重肺水腫時，呈彌漫性大片陰影。重癥患者采用漂浮導管行床邊監(jiān)測，肺毛細血管嵌壓（PCWP）隨病情的加重而增高，心臟指數(shù)（CI）則相反，血BNP水平急劇升高，可高達數(shù)千pg/ml以上?！炯毙孕牧λソ叩姆旨墶繉τ诩毙孕牧λソ吣壳坝腥N方法進行評估，即Killip分級法、Forrester分級法及臨床危重癥分級方法三種。1.Killip分級法是根據(jù)臨床體征及X線表現(xiàn)進行分級。Ⅰ級：無AHF。沒有心臟

5、失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。Ⅱ級：AHF，肺部中下肺野濕性音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血。Ⅲ級：嚴重AHF，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音。Ⅳ級：心源性休克。低血壓（SBP≤90mmHg），有外周血管收縮的表現(xiàn)如尿少，出汗，末梢發(fā)紺。2.Forrester分級是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，依據(jù)臨床體征及血流動力學特征分級：分為正常、肺水腫、低血容量性休克及心源性休克4個等級。Forrester分級方法與治療策略及預后密切相關。3.臨床危重癥分級依據(jù)外周灌注情況及肺部聽診分級：Ⅰ級：皮膚溫暖，肺部干凈。Ⅱ級：皮膚溫暖，肺部濕哆音。Ⅲ級：皮膚

6、干冷，肺部干凈。Ⅳ級：皮膚濕冷，肺部濕哆音。以上三種分級方法中Killip分級方法及Forrester分級方法最適用于急性心肌梗死后發(fā)生的急性心力衰竭以及首次發(fā)作的急性心力衰竭，而臨床危重癥分級方法主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，故適用于對心肌病的分級，也適用于慢性心力衰竭失代償時發(fā)生急性心力衰竭患者的評估。【實驗室與輔助檢查】常用的實驗室檢查指標包括血常規(guī)檢查，血凝分析，C反應蛋白測定，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖的測定，心肌標志物的檢測，BNP測定，動脈血氣分析等。（一）影像學檢查所有懷疑出現(xiàn)急性心力衰竭的患者均應盡早進行X線檢查，一方面

7、了解患者心臟的基本情況如心影大小、形態(tài)及心臟的動態(tài)改變以反映心臟的功能狀態(tài)，另一方面通過了解肺瘀血的情況也可反映心功能的狀態(tài)。觀察影像學改變不僅可以明確診斷，也可用于觀察治療反應和效果。另外，胸部CT掃描可以清晰的顯示肺栓塞、主動脈夾層等。（二）超聲心動圖超聲心動圖比X線更準確地提供各心腔大小變化及心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)及功能情況，并且可以發(fā)現(xiàn)心包病變。同時可以發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時的機械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變。（三）心電圖檢查急性心力衰竭心電圖常有改變，心電圖檢查可顯示心臟節(jié)律，也有助于了解心力衰竭的病因和心臟負荷的狀態(tài)。對

8、急性冠脈綜合征患者，心電圖檢查更為重要。心電圖可提示心房心室的負荷、心包炎、心肌炎以及心臟的基礎狀態(tài)如左右心室肥大或擴張性心肌病。（四）有創(chuàng)檢查與急性冠脈事件有關的急性心衰均應行冠脈造影以明確冠脈情況；肺動脈導管可以協(xié)助心衰的診斷并且用來監(jiān)測治療的效果。（五）實驗室檢查常用的實驗室檢查指標包括血常規(guī)檢查