手衛(wèi)生持續(xù)質量改進報告

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1、院感持續(xù)質量改進報告本項目手衛(wèi)生依從性部門院感科負責人******啟用時間2011.04.012011年制*******醫(yī)院醫(yī)院持續(xù)質量改進記錄表2011年度護理部4-6月手衛(wèi)生依從性異常改善措施單編號：2011011.監(jiān)測項目：手衛(wèi)生依從性低2.預期目標：手衛(wèi)生依從性>85%3.檢測結果：1月手衛(wèi)生依從性43.8%4.問題敘述：1)護理病人之前及后未洗手；2)無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范；3)脫手套后未洗手；4)護理不同病人后未洗手。5.原因分析：主觀原因：1.手衛(wèi)生意識不強；2.護理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣。3.對實習生帶教老師未做好規(guī)范示范。客觀原因：1.護理人員配備不

2、足、工作繁忙；2.手衛(wèi)生相關內容及操作培訓不足；3.監(jiān)督力度不足，管理上不夠重視；4.手衛(wèi)生設施不夠完善。6.是否展開調查與改進：√□展開PDCA調查與改進□偶發(fā)性異常不需調查計劃（Plan）1.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程2.時間：2011-2-1至2011-3-30實施(Do)1.全民手衛(wèi)生相關知識及作業(yè)流程培訓（2.1—2.28）2.改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1—2.15)3.每治療車配備速干手消毒劑(2.1--2.15)4.向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班(2.1—3.30)5.全科室手衛(wèi)生相關知識理論及操作考核(2.22—2.28)6.院感質控員實

3、時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.1—3.30)7.護士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結問題所在，全科知曉并整改(2.15—3.30)總結、再優(yōu)化（Action）1.手衛(wèi)生依從性有所提高2.手衛(wèi)生培訓規(guī)范化，作為每年新護士培訓課程。檢查（Check）手衛(wèi)生相關知識理論考試：平均分94分手衛(wèi)生操作考：平均成績93分手衛(wèi)生檢查評價：3月份手衛(wèi)生依從性89.5%一、項目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護理后未及時洗手，就為其他病人進行護理操作。三、成立改進小組組長:成員：四、改進前現(xiàn)場調研對2011年1月份手衛(wèi)生情況進行抽查及登記，將結果統(tǒng)計如下：1.注：項目時間

4、總檢查數(shù)護理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2%五、解析（魚骨圖）手衛(wèi)生依從性差原因分析手衛(wèi)生依從性差方法制度環(huán)境人員護士長監(jiān)控欠有力,管理上不夠重視，全員手衛(wèi)生氛圍不足洗手設施不完善手衛(wèi)生教育培訓不足手衛(wèi)生用品取得欠方便護理人員配備不足手衛(wèi)生意識不強未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣六、改進方案1.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程。七、改進措施1.全民手衛(wèi)生相關知識及作業(yè)流程培訓（2.1—2.28）2

5、.改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1—2.15)3.每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1--2.15)4.向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班(2.1—3.30)5.全科室手衛(wèi)生相關知識理論及操作考核(2.22—2.28)6.院感質控員實時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.1—3.30)7.護士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結問題所在，全科知曉并整改(2.15—3.30)八、改進后效果對2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進行抽查及登記，將結果統(tǒng)計如下：1.2011年2月至3月護士手衛(wèi)生情況統(tǒng)計表項目時間總檢查數(shù)護理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手

6、套后未洗手護理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%1.手衛(wèi)生相關知識理論考試成績：名單平均均分成績97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分2.手衛(wèi)生操作考試成績：名單平均均分成績94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94分95分98分93分1.手衛(wèi)生依從性持續(xù)質量改進前后九、結論1.手衛(wèi)生依從性由原來的55.95%上升到91.57%；2.手衛(wèi)生培訓規(guī)范化，作為每

7、年新護士培訓課程。