食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療(附58例報告

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1、食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療(附58例報告　　　　摘　要：目的　探討食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的有效治療方法。方法　對1980年1月～1996年1月收治的58例食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果　7例非手術(shù)治療，51例手術(shù)治療。手術(shù)治療組中，急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)32例。非手術(shù)治療組死亡率為43%；手術(shù)組總死亡率為17.6%，其中急診手術(shù)死亡率為36.8%(7/19)，擇期手術(shù)死亡率為6.3%(2/32)(P<0.05)。31例獲隨訪0.5～12年，再出血率22.6%，肝功能維持和改善率90.3%，食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)

2、率56.7%，腦病出現(xiàn)率6.4%，勞動力恢復(fù)正常者占83.9%。結(jié)論　對出血量大，反復(fù)多次出血或伴有食管胃底靜脈曲張進行性加重者均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)盡可能擇期進行。手術(shù)治療效果良好?！　￡P(guān)鍵詞：食管和胃靜脈曲張/外科學(xué)　手術(shù)后并發(fā)癥　出血，胃腸/病因?qū)W　　肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血率可達20%～45.5%［1，2］，因其處理困難，死亡率高，手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重而成為外科治療上的一個難點。我們自1980年1月～1996年1月共收治食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血病例58例，現(xiàn)報告如下。1　臨床資料1.1　一般資料　　　本組58例中，男35例，女23

3、例。年齡29歲～71歲，平均44歲。病因：血吸蟲性肝硬　化32例，肝炎后肝硬化6例，混合性肝硬化(血吸蟲性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能Child分級：A級21例，　B級25例，C級12例。食管吞鋇檢查9例，胃鏡檢查24例，食管吞鋇和胃鏡雙重檢查18例，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈重度曲張28例，中度曲張23例；其中合并胃粘膜糜爛出血8例，合并胃潰瘍1例?！×碛?例因病情危重未行食管吞鋇或胃鏡檢查。　　首次手術(shù)為治療性手術(shù)的44例，預(yù)防性手術(shù)14例，其中擇期手術(shù)49例，急診手術(shù)9例?！∮?次手術(shù)史者53例，其中單純脾切除者18例，　脾切加賁門周圍血管離斷術(shù)30例，

4、胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)1例，脾腎分流術(shù)3例，脾腔分流術(shù)1例。有2次手術(shù)史者5例，其中第1次為單純脾切除3例，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)1例，脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎1例；第2次手術(shù)為賁門周圍血管離斷術(shù)3例，賁門周圍血管離斷加胃橫斷術(shù)1例，胃環(huán)縫扎術(shù)1例。（f和1.2cm的分流口均已閉塞。3.2　再出血的治療3.2.1　非手術(shù)治療　術(shù)后首次小量出血，急診胃鏡確診為急性胃粘膜病變出血者一般可采用非手術(shù)療法。有大量腹水、明顯黃疸等表現(xiàn)的肝功能ChildC級患者可采用非手術(shù)療法止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射或/和曲張靜脈套扎治療，有條件者還可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。若

5、出血停止，肝功能改善后可改行手術(shù)治療。3.2.2　手術(shù)治療　對出血量大影響到循環(huán)穩(wěn)定者，反復(fù)多次出血尤其間隔期縮短或出血量增大者，以及再出血伴有靜脈曲張進行性加重者，應(yīng)采用手術(shù)治療。何柏威報道術(shù)后遠期(大于1年)再出血病例中，出血2次以上者占89%［7］。蔡潤芝報道采用內(nèi)科保守療法的術(shù)后再出血病例，復(fù)發(fā)出血死亡率為47.3%，而采用手術(shù)治療的再出血病例復(fù)發(fā)出血死亡率為17.9%［8］。本組58例中術(shù)后再出血兩次以上者46例，占82.1%，非手術(shù)治療組死亡率為43%(3/7)，手術(shù)組死亡率17.6%(9/51)。上述資料提示術(shù)后再出血患者反復(fù)出血的可能性很

6、大，且非手術(shù)治療死亡率遠比再手術(shù)治療者為高，故即使反復(fù)小量出血者，亦宜采用手術(shù)治療。本組有2例因多次小量出血采用非手術(shù)治療，最后1次因大量出血死亡?！　?1)手術(shù)時機的選擇　本組手術(shù)死亡9例，其中急診手術(shù)死亡率為36.8%，擇期手術(shù)死亡率為6.3%(P<0.05)。說明再出血的手術(shù)應(yīng)盡可能采用擇期手術(shù)。對再出血病人，我們先采用三腔二囊管壓迫等治療，出血停止，病情穩(wěn)定，一般情況改善后再行擇期手術(shù)。大出血者，經(jīng)24h保守治療出血仍未控制或一度停止又復(fù)發(fā)出血者，只要沒有明顯黃疸，無肝昏迷，腹水在中度以下且穩(wěn)定者，應(yīng)行急診手術(shù)，以挽救生命。（作文網(wǎng)z］.北

7、京：人民軍醫(yī)出版社，1989.119～121［2］蔡景修，黃志強，王敖川，等.腸腔側(cè)側(cè)分流和H形分流的遠期療效［J］.中華外科雜志，1989，27(12)：735～737［3］裘法祖.再論斷流術(shù)治療門脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血［J］.實用外科雜志，1990，10(4)：195～196［4］陳鐘，陳玉泉，方慶安.門奇斷流術(shù)后再出血病理機制的實驗研究［J］.中華外科雜志，1990，28(5)：311～312［5］孟翔凌.食道胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的處理［J］.肝膽外科雜志，1994，2(3)：188～189［6］陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因

8、探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(12)：702～703［7］何柏威，姚