神經(jīng)原性膀胱的治療進展-第1

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1、神經(jīng)原性膀胱的治療進展

2、第1內(nèi)容加載中...[關(guān)鍵詞]神經(jīng)原性膀胱治療進展健康網(wǎng)訊:黃昭明　鄭少斌（510515廣州，第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科）　　神經(jīng)原性膀胱的發(fā)病原因很多，常見于脊髓外傷、先天性發(fā)育不良及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。以往治療目的主要是引流尿液。近年來隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，提高生活質(zhì)量已經(jīng)成為治療的追求目標。避免上尿路損害、降低膀胱充盈壓及控制排尿是目前治療神經(jīng)原性膀胱的研究方向?，F(xiàn)對神經(jīng)原性膀胱中逼尿肌反射亢進類型的治療進展綜述如下。　　以往治療神經(jīng)原性膀胱通常采用間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)（CIC），目前這種方法多用于早期排尿障礙的治療，對于提高病人的預(yù)后非常關(guān)鍵。一項對脊髓

3、損傷病人治療的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約有8%的病人在4年內(nèi)出現(xiàn)輸尿管返流而需作進一步治療［1］。單純導(dǎo)尿術(shù)已經(jīng)被其它治療方法取代或結(jié)合其它治療措施以期提高療效。　　一、藥物治療　　1.奧昔布寧（oxybutynin）：動物實驗證實該藥有抗膽堿能、解痙及局麻作用，1972年首次應(yīng)用于神經(jīng)原性膀胱的治療，至今已20余年，但其松弛膀胱平滑肌的作用機制仍不明了。oxybutynin的給藥方式爭議較多，Mulcahy等［2］較早將oxybutynin與CIC用于治療脊柱裂病人，方法是服oxybutynintid，CIC每日4～5次，以導(dǎo)尿間隔無漏尿作為有效標準，有效率達84%。但口干、嗜睡、頭

4、痛、惡心、顏面潮紅等副作用使許多患者中途退出了治療?！　reenfield等［3］對不能耐受口服的10例病人嘗試使用膀胱內(nèi)灌注oxybutynin，方法是5mg溶于無菌生理鹽水早晚各一次，于導(dǎo)尿后注入，保留至下次導(dǎo)尿前。1～3個月后5例完全消除了漏尿，3例在白天消除漏尿。尿動力學(xué)檢查顯示膀胱容量增加10～140ml，最大膀胱壓下降15～75cmH2O。此后，這種方法被廣為采用，結(jié)果療效一致。與口服相比，療效好，副作用少，僅有極少數(shù)因副作用而中斷治療。不論采用何種方法，該藥的療效已經(jīng)得到充分肯定。　　關(guān)于oxybutynin的藥理作用有大量的研究報告。口服法與膀胱內(nèi)灌注法副作用差

5、異的原因已經(jīng)明確。一項對口服及膀胱內(nèi)灌注的藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)灌注后血清藥物濃度竟比口服后要高，而且在灌注后5分鐘，血清藥物濃度就有顯著的升高［4］。以往認為膀胱內(nèi)灌注副作用小，是因為藥物不進入血液，僅是局部作用的觀點被否定了。有人考慮藥物經(jīng)粘膜吸收，懷疑粘膜損傷如尿路感染會影響吸收，另外因此藥物為鹽酸鹽，尿液pH值變化也可能影響其吸收。然而經(jīng)對照研究發(fā)現(xiàn)其吸收不受上述因素的影響。膀胱內(nèi)灌注法血藥濃度高于口服法，副作用卻較少，說明血濃度與副作用的發(fā)生無關(guān)。因此推斷：oxybutynin口服后，部分在肝內(nèi)代謝，生成N-desethyloxybutynin，此代謝物是產(chǎn)生副作用

6、的主要成分。有2例曾行膀胱擴大術(shù)的病人在膀胱內(nèi)灌注后出現(xiàn)與口服相似的反應(yīng)，支持這一推斷。　　2.辣椒素（capsaicin)：人類利用辣椒素的時間很長，大多用于止痛治療。曾有應(yīng)用辣椒素治療疼痛引起排尿障礙（濃度為0.1～10.0μmol/L）的報告。膀胱電生理研究發(fā)現(xiàn)［5］：膀胱充盈時由壁內(nèi)壓力感受器發(fā)出沖動，經(jīng)慢傳導(dǎo)Aδ纖維傳入，傷害覺由慢傳導(dǎo)C纖維傳入，Aδ纖維敏感的壓力為5～15cmH2O。一般而言，C纖維對膀胱充盈無反應(yīng)，但它能被膀胱內(nèi)膜的有害刺激如冷刺激激動，其傳入沖動將易化排尿反射。實驗發(fā)現(xiàn)辣椒素可以阻斷這種冷刺激引起的膀胱過度作用，但不能阻斷正常的排尿反射，表明C纖

7、維對于正常的排尿反射并非必需。在脊髓損傷后逼尿肌反射亢進的動物模型中，研究證明排尿反射可以由C纖維傳入介導(dǎo)，推測存在一種腦下行性通路中斷后脊髓間連接的重新組合?！　ool/L治療無效。爾后將辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1～2mmol/L藥液,每個病人灌注100ml,保留30分鐘。病人僅有恥骨上局部疼痛,無其他全身性反應(yīng)。血生化檢測乙醇濃度不超過3mmol/L,說明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病人癥狀明顯改善。尿動力學(xué)檢查：平均膀胱容量從127ml升至404ml,最大膀胱壓由58cmH2O降至31cmH2O。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。Cruz等［7］亦用同樣方法治療一組患者，療效維持

8、6～12個月，需重復(fù)治療。究其原因，他認為辣椒素是一種脂溶性分子，結(jié)合在神經(jīng)細胞膜上可引起離子通道的改變，引起Ca2+及Na+涌入細胞內(nèi)。神經(jīng)細胞修復(fù)離子通道的時間即是辣椒素改善病人癥狀持續(xù)的時間?！　）病人，能改善大部分病人控制排尿能力，但有人報道該方法對脊髓損傷伴四肢癱瘓者無效。Dasgupta等［17］發(fā)明一種用電池作為動力能方便攜帶的振動器，并對36例病人作了為期一年的治療觀察。方法是病人在排尿前將振動端緊貼于恥骨聯(lián)合上2.5cm處，振動頻率為60Hz。結(jié)果顯示25例病