行 政 許 可 申 請(qǐng) 書1(此表需打印)

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1、2012年行政許可申請(qǐng)書年審項(xiàng)目：貸款卡發(fā)放核準(zhǔn)借款人全稱:_____________貸款卡編碼（新領(lǐng)卡企業(yè)不填）:_______________申請(qǐng)人承諾本報(bào)告書中所填情況、數(shù)據(jù)及附送的報(bào)表均屬實(shí)。如有虛假，愿接受人民銀行照章處理。特此承諾。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名或蓋章:_____________單位蓋章年月日經(jīng)辦人簽名電話第一審查人：第二審查人：審批機(jī)關(guān)蓋章年月日中國(guó)人民銀行西安分行營(yíng)業(yè)管理部制10一、基本概況信息借款人性質(zhì)*1-3　借款人國(guó)別*1-3　借款人中文名稱*1-3　借款人外文名稱　行政區(qū)劃*1-3陜西省西安市區(qū)、縣組織機(jī)構(gòu)代碼*1-3　登

2、記注冊(cè)號(hào)*1-2　注冊(cè)登記日期*年月日營(yíng)業(yè)執(zhí)照到期日*1-2　國(guó)稅登記證號(hào)碼*　地稅登記證號(hào)碼*　登記注冊(cè)類型*2　行業(yè)分類*1-3　借款人特征*　從業(yè)人數(shù)*1-3　成立年份*2　法定注冊(cè)地址*1-3　通訊地址*1-3　郵政編碼*1-3　借款人聯(lián)系電話*1-3　借款人傳真號(hào)碼　借款人E-mail地址　借款人網(wǎng)址　財(cái)務(wù)部門電話1*1-3　財(cái)務(wù)部門電話2　集團(tuán)客戶標(biāo)志（是/否）□是□否進(jìn)出口權(quán)標(biāo)志（是/否）□是□否上市公司標(biāo)志（是/否）*　上市地1　股票代碼1　□是□否上市地2　股票代碼2　　上市地3　股票代碼3　經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積*m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地所有權(quán)*　主要產(chǎn)品情

3、況（經(jīng)營(yíng)范圍）*　說明：1、企業(yè)法人和企業(yè)非法人，對(duì)表中“*”的各項(xiàng)必須填寫，無國(guó)稅登記證的老企業(yè)國(guó)稅登記證號(hào)碼不填，其余各項(xiàng)符合其條件的必填。2、表中標(biāo)“1、2、3”的項(xiàng)目分別為事業(yè)單位法人、個(gè)體工商戶、和其他借款人必填項(xiàng)目，其余各項(xiàng)符合其條件的準(zhǔn)確填寫。3、借款人性質(zhì)：按企業(yè)法人、企業(yè)非法人、事業(yè)單位法人、個(gè)體工商戶、其他對(duì)照填寫。4、借款人國(guó)別填寫全稱5、行政區(qū)劃和行業(yè)分類：按本書后附的行政區(qū)劃和行業(yè)分類對(duì)照填寫。6、登記注冊(cè)類型：按營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明及本書后附的登記注冊(cè)類型對(duì)照填寫。7、借款人特征：按本書后附的大、中、小型企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)填寫，分為大型企業(yè)、

4、中型企業(yè)、小型企業(yè)、其他。108、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地所有權(quán)：分為自有、租賃、其他。二、資本構(gòu)成信息（一）注冊(cè)資本信息注冊(cè)資金幣種*注冊(cè)資金（萬元）*　　　　注冊(cè)資本：請(qǐng)按《法人企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》上載明的“注冊(cè)資本”填寫（二）資本構(gòu)成信息▲單位出資情況：出資單位全稱*出資單位證件號(hào)碼*出資情況*貸款卡編碼組織機(jī)構(gòu)代碼登記注冊(cè)號(hào)幣種*金額（萬元）*　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▲自然人出資情況：出資人姓名*身份證件類型*身份證件號(hào)碼*出資情況*幣種*金額（萬元）*　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說明：（1）表中“*”10數(shù)據(jù)項(xiàng)為必填項(xiàng)，即在符合條件的情況下，必須填寫該項(xiàng)；本表以企業(yè)最新的《驗(yàn)資報(bào)告》等出資證明材料的信息為準(zhǔn)；對(duì)于資本或股東變更的借款人，以工商部門的出資證明變更材料為準(zhǔn)。（2）若出資方為企業(yè)，應(yīng)填寫出資單位貸款卡編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、登記注冊(cè)號(hào)的至少一個(gè)；若出資方為自然人，應(yīng)填寫出資人身份有效證件類型和身份證件號(hào)碼。（三）對(duì)外投資情況被投資單位全稱*被投資單位證件號(hào)碼*出資情況貸款卡編碼組織機(jī)構(gòu)代碼幣種金額(萬元)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說明：

6、(1)表中“*”數(shù)據(jù)項(xiàng)為必填項(xiàng)，即在符合條件的情況下，必須填寫該項(xiàng)。(2)被投資單位證件號(hào)碼:至少選填“貸款卡編碼”和“組織機(jī)構(gòu)代碼”中的一個(gè)。三、高級(jí)管理人員信息姓名*基本情況*工作簡(jiǎn)歷*　高管類別*　性別*　證件類型*　*證件號(hào)碼　出生日期*　*最高學(xué)歷　高管類別*　性別*　　證件類型*　*證件號(hào)碼出生日期*　　*最高學(xué)歷　高管類別*　性別*　證件類型*　證件號(hào)碼*　出生日期**最高學(xué)歷說明：（1）表中“*”數(shù)據(jù)為必填項(xiàng)，即在符合條件的情況下，必須填寫該項(xiàng)。(2)高管人員類別：企業(yè)法人為法定代表人、總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人；企業(yè)非法人為負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人；事

7、業(yè)單位法人為法定代表人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人。10四、法人代表家族企業(yè)成員信息家庭關(guān)系*姓名*家庭成員信息*家庭成員所在企業(yè)信息*　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　　　證件類型　企業(yè)名稱　　　證件號(hào)碼　貸款卡編碼　說明：（1）表中“*”數(shù)據(jù)項(xiàng)為必填項(xiàng)，即在符合條件的情況下，必須填寫該項(xiàng)；（2）“法定代表家族企業(yè)成員”系指在其他企業(yè)擔(dān)任高級(jí)管理人員的法定代

8、表人的直旁系親屬；（3）家族關(guān)系：分為配偶、父母、子女、其他血親、