食 品 流 通 許 可 申 請 書

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1、NO：食品流通許可申請書名稱：申請日期：敬　告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄www.ahsp.gov.cn網(wǎng)站，查詢相關內(nèi)容。1

2、3填報說明1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2.本申請書內(nèi)所稱負責人包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙

3、人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔。4.名稱應當與《名稱預先核準通知書》核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。5.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7.申請人自愿選擇食品經(jīng)營

4、方式和經(jīng)營項目，并在□中打√13，經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權證復印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以及出租方的房屋產(chǎn)權證復印件；有關房屋未取得房屋產(chǎn)權證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當?shù)卣?guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交《軍隊房地產(chǎn)租賃許可證》復印件。開戶行：開戶名：開戶賬號：13食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所安徽省蚌埠市淮上區(qū)住所安徽省蚌埠市淮上區(qū)負責

5、人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型個體工商戶申請副本數(shù)量0份經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權人房屋使用期限3年房屋使用方式自有□　租賃□　無償使用□E-mail@139.com郵政編碼233000許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā)□　　　　2、零售　　　　□　　　　3、批發(fā)兼零售　□經(jīng)營項目：1、預包裝食品　□2、散裝食品　□　　　　3、預包裝食品兼散裝食品□4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）□5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）□本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）：　　　指定代表或委托代理人簽字：年　月　日　　　　　　　　年　月　日　

6、13負責人情況登記表姓　名性　別民　族漢戶籍登記住址身份證件名稱及號碼身份證職　務負責人任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字：　　　　　　　　　　　年　月　日備注：食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日注：負責人范圍請參照第二頁

7、填報說明第2項。13食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職　務食品安全專業(yè)技術人員身份證負責人以下空白姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯(lián)系電話食品安全管理人員身份證負責人以下空白備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。