食 品 流 通 許 可 申 請(qǐng) 書(完整)

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1、.食品流通許可申請(qǐng)書名稱：申請(qǐng)日期：1312填寫說明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、本申請(qǐng)書所稱“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)食品流通許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、本申請(qǐng)書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。四、主體類型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記的企業(yè)類型或個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社填寫。包括：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)

2、，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。五、填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)或房間號(hào)。如無門牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。六、申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。七、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印

3、件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交《軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證》復(fù)印件。將住宅改變?yōu)榻?jīng)營(yíng)性用房的，屬城鎮(zhèn)房屋的，還應(yīng)提交所在地居民委員會(huì)（或業(yè)主委員會(huì)）出具的有利害關(guān)系的業(yè)主同意將住宅改變?yōu)榻?jīng)營(yíng)性用房的證明文件。八、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁(yè)。1312食品流通許可申請(qǐng)表名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所?省(區(qū)、市)市(地、區(qū))縣?負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話手機(jī)主體類型經(jīng)營(yíng)面積平方米正本數(shù)量1（份）傳真電話副本數(shù)量（份）E-mail郵政編碼許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā)□2、零售□

4、3、批發(fā)兼零售□經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品□2、散裝食品□3、預(yù)包裝食品兼散裝食品□4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）□5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）□6、其他□開戶行銀行開戶名銀行賬號(hào)本單位（本人）承諾申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日1312不屬于被限定人員的聲明申請(qǐng)人身份證號(hào)碼，不屬于《食品流通許可證管理辦法》第三十三條規(guī)定的在1年、3年或5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《食品流通許可證》的情形。無違反《食品安全法》規(guī)定聘用不得從事食品經(jīng)營(yíng)管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！

5、法人代表人或負(fù)責(zé)人（業(yè)主）簽名（蓋章）：年月日1312食品安全管理員信息表姓名性別文化程度一寸近期免冠照片單位名稱健康情況專/兼職□專職崗位□兼職身份證號(hào)聯(lián)系電話培訓(xùn)內(nèi)容（1）中華人民共和國(guó)食品安全法（2）中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例（3）國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定（4）國(guó)家工商總局流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法（5）國(guó)家工商總局食品流通許可證管理辦法（6）山東省工商局食品流通許可證暫行管理辦法（7）乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理?xiàng)l例（8）國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)嬰幼兒配方乳粉質(zhì)量安全工作的意見培訓(xùn)時(shí)間考核時(shí)間考核成績(jī)是否合格主管單位意見年月

6、日申請(qǐng)人身份證復(fù)印件替代頁(yè)1312（住所）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明替代頁(yè)1312食品全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員信息姓名性別民族戶籍登記住址證件名稱及號(hào)碼職務(wù)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。?簽字（蓋章）：1312經(jīng)營(yíng)設(shè)備、工具清單序號(hào)設(shè)備工具名稱單位數(shù)量用途填寫說明：食品經(jīng)營(yíng)設(shè)備或者工具應(yīng)當(dāng)與經(jīng)

7、營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。經(jīng)營(yíng)單位：（簽名蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名蓋章）1312食品經(jīng)營(yíng)設(shè)施空間布局和操作流程1.申領(lǐng)《食品流通許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，取得食品經(jīng)營(yíng)資格。2.按照《索證索票制度》和《協(xié)議準(zhǔn)入制度》的要求對(duì)食品供應(yīng)商進(jìn)行資格審驗(yàn)，驗(yàn)明所進(jìn)食品的“三證”、合格檢驗(yàn)報(bào)告書等證明文件。?3.按照《進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度》的要求對(duì)食品質(zhì)量進(jìn)行檢查，并按照《進(jìn)貨臺(tái)帳制度》對(duì)購(gòu)進(jìn)食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系

8、方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容進(jìn)行登記，建立臺(tái)帳。4.按照《銷貨臺(tái)帳制度》和《質(zhì)量自檢制度》的要求，對(duì)銷售食品進(jìn)行登記