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1、肝移植術后膽漏的防治作者：江藝呂立志胡還章張小進張坤【關鍵詞】肝移植膽道并發(fā)癥是肝移植術后常見的并發(fā)癥之一，是造成肝移植失敗及影響生存率的重要原因，已經(jīng)成為制約肝移植療效進一步提高的重要因素。膽道并發(fā)癥的發(fā)生原因復雜，膽道重建一直是肝移植術中最薄弱的環(huán)節(jié)之一，早在1976年就被Calne稱之肝移植的致命性弱點（theheelofAchilles）。關于肝移植膽道重建中的“T”管和內(nèi)支撐架留置問題一直有較大爭議。我們在肝移植工作中總結(jié)各環(huán)節(jié)的經(jīng)驗，并選擇了多種引流方式，以探討不同的引流方式對肝移植術后膽漏等并發(fā)癥的影響。通過對50例肝移植不同膽道引流方式下膽漏等并發(fā)
2、癥發(fā)生情況的分析，提出了膽道引流方式選擇原則。同時提出了我們的肝移植術后膽道并發(fā)癥防治方案。1資料和方法1.1臨床資料本組50例，男45例，女5例，年齡19～64歲，中位年齡34歲。良性終末期肝病26例，肝硬化合并肝細胞癌24例。50例患者肝功能Child分級:A級12例，B級1例，C級37例。UNOS分級:Ⅰ級31例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例。1.2手術方式39例患者接受改良的背馱式肝移植，其中5例同時行腎移植;11例接受經(jīng)典原位肝移植。膽總管縫合為對端吻合，吻合膽總管均用6號可吸收絲線后壁連續(xù)、前壁間斷縫合。膽道引流方式分別是:“T”型管膽道引流7例，小兒細吸痰管
3、經(jīng)膽囊管殘端放入膽道作引流4例，硬膜外導管直接經(jīng)受者膽管引流膽汁27例。硬膜外導管穿過受者膽總管壁的具體方法:膽總管后壁吻合好后，在受者膽總管前壁距吻合口約1.5cm處用20號針打洞，將硬膜外導管引入供肝的肝總管，用6號可吸收縫線將硬膜外導管固定于受者膽總管前壁上以防滑脫和膽汁漏。最后用6號可吸收絲線連續(xù)縫合膽總管前壁。不放任何膽道引流管12例。所有膽道引流管均3個月拔除。1.3術后膽漏的臨床表現(xiàn)與診斷腹痛5例，發(fā)熱6例，腹膜炎刺激癥3例，腹腔引流管引出膽汁6例，B超引導下穿刺置管引出膽汁4例。1.4統(tǒng)計學方法組間膽漏發(fā)生率比較用χ2檢驗（精確概率法）。各組膽汁引
4、流量的比較用t檢驗。作者單位:350025南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽外科2結(jié)果2.1膽漏發(fā)生與轉(zhuǎn)歸情況50例患者術后發(fā)生膽漏7例，發(fā)生率14%，治愈6例。5例保守治愈，方法有開放膽道引流管、延遲腹腔引流管拔除、B超引導腹腔置管引流、PTCD，2例行腹腔引流術，1例治愈，1例死亡，死亡原因是膽漏合并腹腔感染。2.2不同處理方式下膽漏發(fā)生率的比較表1顯示:4種膽道引流方式下膽漏發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。分組χ2檢驗結(jié)果顯示:硬膜外導管組膽漏發(fā)生率分別低于“T”型管組和吸痰管組（P值分別為0.021和0.037）;硬膜外導管組與無引流管組膽漏發(fā)生率差異無
5、統(tǒng)計學意義（P=0.53）;T型管組和吸痰管組間膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.65），故將這兩組合并，用分割法對比硬膜外導管組與T型管組和吸痰管合并組膽漏發(fā)生率，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005，P=0.043）。說明硬膜外導管引流膽汁方法的膽漏發(fā)生率低于“T”型管和吸痰管的方法，硬膜外導管引流法膽漏發(fā)生率與未放膽道引流組相近。2.3膽道其他并發(fā)癥發(fā)生及處理“T”管組有1例膽漏并發(fā)膽石形成引起膽道梗阻，后經(jīng)PTCD膽汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管組有1例彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄，行再次肝移植治愈。硬膜外導管組未發(fā)生膽道梗阻和膽石形成，平均3個月拔管，
6、拔管順利。無引流管組1例膽漏合并膽道狹窄，B超引導下腹腔穿刺置管引流膽汁，ERCP下放膽道支架管治愈。2.4各組膽汁引流量的比較差異無統(tǒng)計學意義（t檢驗，P>0.05）。見3.2硬膜外導管膽道引流安全有效，可作為常規(guī)引流方式傳統(tǒng)的膽汁引流方式是放置“T”型管。肝移植術后放“T”型管有許多優(yōu)點如膽道支撐、減壓引流，術后造影以明確膽道有無問題，根據(jù)膽汁特性分析移植肝的功能恢復;但由于“T”型管過粗，插入處或拔管時的損傷，可增加膽漏的發(fā)生，長時間放置可誘發(fā)膽泥和膽石形成。因而，人們提出術后不放引流管，這樣可降低膽漏的發(fā)生，但減少了一項術后有效直觀地觀察分析病情的監(jiān)
7、測手段。因而肝移植術后膽道引流問題一直有較大爭議。本研究根據(jù)以上兩種方案優(yōu)缺點，提出了小直徑直管膽道引流方式。由于硬膜外導管在直徑、硬度與兼容性上均有較好的適應性，通過比較研究，證明用硬膜外導管行膽道引流，兼顧了放“T”型管引流和不放引流管兩種方法的優(yōu)點，如術后膽道減壓、膽道造影、觀察膽汁等，由于硬膜外導管較細，從受者膽管放入，創(chuàng)傷小，容易固定和拔除，不容易發(fā)生膽漏。同時對膽總管膽汁流動干擾小，從而降低因長時間放置誘發(fā)膽泥、膽石形成的風險。我們認為膽道引流方案選擇的原則:（1）肝移植術后可常規(guī)放置硬膜外導管行膽道引流。（2）如果達到以下條件，可以考慮不放任何引流管
8、。①供肝質(zhì)
