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1、關于甲狀腺微小癌臨床診斷與治療的思考【】目的：探討甲狀腺微小癌(ThyroidMicrocarcinoma，TMC)的臨床病理特征,提高甲狀腺微小癌檢出率。方法：回顧性分析本醫(yī)院2003年1月~2010年1月350例經(jīng)手術(shù)切除甲狀腺疾病標本的病理檢查資料,篩選出甲狀腺微小癌。結(jié)果：350例患者共檢出甲狀腺微小癌12例,均為甲狀腺微小乳頭狀癌,術(shù)前均無確診,其中發(fā)生于甲狀腺瘤5例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例,毒性甲狀腺腫2例,首發(fā)癥狀為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。結(jié)論：甲狀腺微小癌常與其它甲狀腺疾病伴發(fā),掌握甲狀腺微小癌的病變特點,仔細檢查,可避免漏診,以提高甲狀腺癌的檢出率?！ 娟P鍵詞】甲狀腺微小癌
2、；臨床手術(shù) 甲狀腺微小癌是甲狀腺乳頭狀癌中的一種亞型,由于病灶小(直徑小于或等于2cm),又無特殊的臨床癥狀,臨床上診斷較困難,大多數(shù)病例是因甲狀腺其它疾病在手術(shù)中或術(shù)后病理檢查時才發(fā)現(xiàn),易被臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師忽略,造成漏診?！ ?甲狀腺微小癌的臨床診斷 TMC的術(shù)前診斷比較困難，主要是由于病灶小，且多位于甲狀腺體中甚至背側(cè)被膜外，因此臨床上觸診常難以發(fā)現(xiàn)。許多病例由于其它甲狀腺疾病的結(jié)節(jié)更為明顯突出而掩蓋了TMC的存在，如在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多個大小不等結(jié)節(jié)中，想依靠觸診鑒別TMC的存在與否是比較困難的。許多醫(yī)師在檢查甲狀腺時，往往注意那些較大的結(jié)節(jié)，而對一些細小結(jié)節(jié)注意不夠
3、，或只重點檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉而對結(jié)節(jié)不明顯的對側(cè)甲狀腺葉檢查不夠細致。這些都可能造成TMC術(shù)前診斷率低。 2資料與方法 12例甲狀腺微小癌患者,女11例,男1例,年齡21~63歲,平均39.6歲。首發(fā)癥狀為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié),其中1例頸淋巴結(jié)腫大。臨床手術(shù)以甲狀腺瘤最多為42%,其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為33%,第三是毒性甲狀腺腫為17%,其它為8%。標本取材時在上、下極間依次連續(xù)間隔0.5cm,常規(guī)行書頁狀切開,每側(cè)甲狀腺取材6~15塊。標本均經(jīng)10%福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,連續(xù)切片,每片厚約3μm，HE染色,光鏡下觀察?！ ?結(jié)果 大體檢查:腫瘤位于左側(cè)甲狀腺5
4、例(42%),右側(cè)6例(50%),峽部1例(8%)。腫塊大小0.2~1.0cm,其中<0.6cm9例(75%),切面灰白或灰黃,質(zhì)實或硬部分病灶呈放射狀似纖維疤痕,邊界不清。鏡下:12例均為乳頭狀癌,病灶中心為纖維疤痕組織,內(nèi)有散在分枝乳頭,乳頭分枝細而復雜,被覆單層柱狀瘤細胞,細胞有異型性,細胞核有毛玻璃樣外觀,體積大,外形不規(guī)則,染色淡,有的見深核溝、核仁不明顯,細胞質(zhì)陷入形成假包涵體,乳頭中心為纖維脈管束,其中6例乳頭分枝間有砂粒體,呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。11例發(fā)生于其它良性甲狀腺腫的基礎上,其中發(fā)生于甲狀腺瘤5例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例;毒性甲狀腺腫2例;首發(fā)癥狀
5、為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,經(jīng)局部切除活檢,病理提示為甲狀腺癌淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移,行甲狀腺次切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后見甲狀腺標本內(nèi)見兩個原發(fā)灶為0.4、0.6cm,病理報告為甲狀腺微小乳頭狀癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！ ?討論 甲狀腺微小癌是甲狀腺乳頭狀癌中的一種亞型,腫瘤直徑≤1cm,微小癌絕大多數(shù)發(fā)生于原有甲狀腺疾病的基礎上,屬于低度惡性腫瘤,可發(fā)生腫部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,預后良好。本組12例中有1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,確診后行甲狀腺切除根治術(shù),預后良好,未見復發(fā)。由于腫瘤小,臨床上觸診不出,很容易漏診。高性能B超對伴有砂粒體的甲狀腺微小癌檢出效果好,但過小和不伴有砂粒體的仍檢不出,主要
6、靠病理活檢確診。有資料顯示,在一般常規(guī)尸體檢查中,偶然發(fā)生的乳頭狀微小癌頻率較高,統(tǒng)計手術(shù)切除的甲狀腺疾病375例中,隱性癌的檢出率為6.6%,本組300例手術(shù)切除甲狀腺疾病中,共檢出12例,檢出率為4%,與某報告400例甲狀腺疾病檢出甲狀腺微小乳頭狀癌19例,檢出率4.8%相近,發(fā)病率的高低與檢查的仔細程度有關,也與不同地區(qū)發(fā)病率有差異有關。結(jié)合本組病例的特點,甲狀腺微小癌具有幾個病理特征: ?、俨≡钪行臑槔w維疤痕組織,內(nèi)有散在分枝乳頭,乳頭分枝細而復雜,被覆單層柱狀瘤細胞,細胞有異型性?！ 、诩毎?有毛玻璃樣外觀,體積大,外形不規(guī)則,染色淡,有的見深核溝、核仁不明顯,細胞質(zhì)陷入
7、形成假包涵體。絕大多數(shù)乳頭狀微小癌可見玻璃狀核,凡具有毛玻璃狀核均可診斷為乳頭狀癌,不再強調(diào)乳頭的結(jié)構(gòu),但也有人認為毛玻璃狀核雖在乳頭狀癌中比較突出,但在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也能見到灶性區(qū)域的毛玻璃狀核,半數(shù)以上有核溝、少數(shù)有核內(nèi)包涵體?！ 、廴轭^中心為纖維脈管束,乳頭分枝間有砂粒體,呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤?！ 〖谞钕傥⑿∪轭^狀癌,直徑≤1cm,本組為0.3~0.9cm。由于腫瘤直徑較小,又不靠近甲狀腺表面,又常與其它甲狀腺疾病伴發(fā),臨床上很容易漏
