剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷及臨床分析

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1、剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷及臨床分析任金風(fēng)（山東省昌樂縣中醫(yī)院262400）【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的早期診斷和臨床意義。方法：在計劃生育大規(guī)模查體中，對2011年以前發(fā)現(xiàn)的16例CSP患者資料進行分析回顧。結(jié)果：均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史及妊娠早期陰道淋漓流血史，尿妊娠試驗陽性。結(jié)論：CSP是剖宮產(chǎn)遠期危險的并發(fā)癥之一，診斷首選超聲檢查，對降低清宮術(shù)中大出血的發(fā)生率宥重要的臨床意義，甲氨喋呤（MTX）加米非司酮作為先期治療，結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)及彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)是治療CSP安全有效的方法?！娟P(guān)鍵詞】瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；早期診斷；異位妊娠【中圖分類

2、號】R2【文獻標(biāo)號】A【文章編號】2095-7165（2015）11-0131-01隨著近年來剖宮產(chǎn)的劇增，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處妊娠一種剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，它是一種特殊的異位妊娠。SEOW報道發(fā)生率：1:1800[1]-1：2216[2]占所有異位妊娠的6.1%己超過宮頸妊娠的發(fā)生率[3],如處理不當(dāng)，診斷不明，患者將會因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴(yán)重危及女性身體健康。1臨床資料1.1一般資料16例CSP患者年齡26-40歲，1例有2次剖宮產(chǎn)史，15例有一次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間為11個月-16年。1.2臨床表現(xiàn)（1）停經(jīng)

3、：16例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間最長72天，最短40天；（2）不規(guī)則陰道流血，16例患者中9例有不規(guī)則陰道流血，一般流血量不大，部分患者可達月經(jīng)量，據(jù)文獻報道約16%的患者主訴伴有腹痛，9%的患者主訴只有腹痛，37%的患者沒有癥狀[4]。（3）刮宮術(shù)中大出血，16例患者中有2例因誤診在木單位行刮宮術(shù)中大出血，為防止失血性休克，補液治療的同時,轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行冶療，其余14例在早期確診后均轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。1.3輔助檢查16例患者中，尿妊娠試驗均為陽性，血β-HCG48小吋滴度上升低于50,16例患者均行彩色多普勒檢査（彩超），14例患者彩超提示宮腔內(nèi)未見妊娠囊，在

4、子宮下段前壁處奮妊娠囊或不均質(zhì)混合性冋聲包塊，血流信號豐富，呈現(xiàn)低速低阻型血流頻譜，其余2例特征不明顯，有文獻報道彩超檢査是診斷CSP的最基本的檢査技術(shù)，其診斷的敏感性為86.4%［4】并在術(shù)后復(fù)查隨訪中起重要作用，奮剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠吋，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，以排除CSP。GODIN等［5］首先提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)及頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長于子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱；明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切U的關(guān)系，并觀察子宮切口處肌層的冋聲，血流分布情況以及兩者的分界是早期診斷本病的關(guān)鍵。1.4結(jié)果16例CSP患者中，14例早期診斷明確轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行治療，

5、行甲氨喋呤（MTX）加米非司酮藥物治療加行子宮動脈介入栓塞術(shù)后再清宮，愈后良好，2例誤診在本單位行刮宮術(shù)吋大出血轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后行子宮切除術(shù)。2、討論2.1病因及發(fā)病機制研究認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月，經(jīng)超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的人小與厚度，半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性冇微小裂隙存在。有研究發(fā)現(xiàn)［5】子宮瘢痕處妊娠與子宮切U愈合不良有關(guān)。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或損傷吋，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺

6、陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。2.2臨床特點子宮瘢痕處妊娠臨床表現(xiàn)可早至孕5-6周［2】，晚至孕16周期出現(xiàn)［6】主要表現(xiàn)為停經(jīng)后少量陰道流血，多為無痛性，人流時大出血或術(shù)后持續(xù)出血，藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血；藥流失敗刮宮大出血；子宮增大，軟、峽部膨大或不明顯，宮頸無異常或堵塞血塊，孕早期行彩超或三維彩超檢查可明確診斷，降低誤診率。3子宮瘢痕處妊娠的鑒別診斷3.1子宮頸峽部妊娠可以無剖宮產(chǎn)史，絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁。孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊在宮頸內(nèi)口上方。超

7、聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)。3.2滋養(yǎng)細胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史。血HCG水平異常升高可持續(xù)升高或不降，很少在剖宮產(chǎn)刀口部位。3.3不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織不均質(zhì)，有排出孕囊史。4子宮瘢痕處妊娠的治療治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為S的，本組14例采用了(MTX)加米非司酮作為先期治療，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP均保留了子宮。子宮動脈介入栓塞術(shù)通過對子宮動脈阻塞止血并阻斷胚胎的血液供應(yīng)，使胚胎死亡減少清宮吋的出血量[7】，0前該方法做為首先的治療方法。也可通過單純的藥物治療，治療吋間較長見效慢。病灶局部切除效果好，恢復(fù)快