剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析作者：陶淑艷單位：天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科【關(guān)鍵詞】手術(shù);剖宮產(chǎn);瘢痕;妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，由于孕卵著床部位的特殊性，常在清宮中引起難以控制的大出血[1],甚至需切除子宮。近些年，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮切口瘢痕處妊娠的發(fā)病率也在不斷增加。本文對我院收治的19例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠患者的診斷、治療進(jìn)行回顧性分析，探討對該病的早期診斷和治療。1資料與方法1.1

2、一般資料我院2004年5月至2009年5月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠患者19例，其中14例首診于我院，5例為外院誤診且行吸宮、藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)術(shù)后陰道大量岀血轉(zhuǎn)入我院，年齡23?40歲，平均年齡(32±5)歲。19例均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，既往妊娠次數(shù)為1?5次，發(fā)病時間距前次剖宮產(chǎn)時間為1?10年，均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)40?130d,平均(50±6)d,其中有不規(guī)則陰道流血伴下腹脹痛6例。5例轉(zhuǎn)入我院的病例中，孕4個月引產(chǎn)產(chǎn)后大出血1例，人工流產(chǎn)術(shù)后

3、大出血2例，藥物流產(chǎn)后大出血1例，人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血1例。1.2臨床診斷患者尿妊娠試驗均為陽性，均行盆腔彩色超聲多普勒檢查。我院首診的14例病例屮，7例超聲檢查即提示子宮峽部前壁有回聲不均包塊或妊娠囊，子宮漿膜層與包塊Z間肌層部分缺如，其他部位肌層回聲均勻，考慮為子宮切口瘢痕處妊娠;高度可疑切口部位妊娠3例，誤診為流產(chǎn)的2例，宮頸妊娠的2例。轉(zhuǎn)入我院的5例患者，超聲檢查提示子宮前壁下段肌層屮斷并有包塊凸向膀胱4例,提示子宮前壁下段基層變薄1例。婦科檢查：宮頸外觀正常者13例，宮頸膨大者1例

4、，但不似倒置的喇叭狀;宮體大者11例，宮體正常大小3例，宮體輕度壓痛8例。1.3治療方法14例首診患者中，12例采用甲安喋吟(MTX)50mg/m2肌內(nèi)注射化療+口服米非司酮50mg3次/d,遊良3do1周后復(fù)查血βHCG,對于下降50%的患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，對于血βHCG仍較高的，可再次予MTX50mg/m2肌內(nèi)注射后行清宮術(shù)。其中清宮成功8例，吸宮術(shù)中大出血2例、子宮穿孔1例，失血性休克行子宮切除術(shù)，1例因清宮術(shù)后陰道淋漓出血,超聲檢查提示切口部位仍有包塊，行子宮切口

5、部位病灶切除術(shù)保守治療成功;2例誤診為流產(chǎn)的患者行清宮術(shù)中陰道大量出血，經(jīng)止血治療出血減少后，1例應(yīng)用MTX治療后隨訪血βHCG下降明顯，1例經(jīng)MTX治療后清宮吋再次發(fā)生陰道大量出血，行子宮切除術(shù)。5例由外院轉(zhuǎn)入我院的病例中，因失血性休克出血較多行子宮切除術(shù)3例，1例經(jīng)止血治療出血減少的患者，采用MTX保守治療二次清宮時，再次出現(xiàn)陰道大量出血，因行子宮前壁楔形切除修補失敗而行子宮切除術(shù)。1例陰道不規(guī)則出血的患者采用MTX治療后，檢測血βHCG下降至100U/ml后繼續(xù)口服大黃蟄

6、蟲膠囊治療并檢測HCG3周后降至正常。1.4統(tǒng)計學(xué)分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果19例中，14例首診中10例彩超檢查即診斷或高度可疑子宮切口瘢痕處妊娠，2例診為宮頸妊娠，采用MTX+米非司酮治療后超聲引導(dǎo)下吸宮或妊娠病灶切除術(shù)，其中9例(75.00%)治療成功保留子宮;3例因大出血行子宮切除術(shù)。2例院內(nèi)首診及5例院外轉(zhuǎn)入的首診誤診或漏診未明確診斷即行人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)或引產(chǎn)術(shù)者，術(shù)中均發(fā)生大量岀血，5例因失血性休克行子宮切除術(shù)，2例(28.57%

7、)經(jīng)后續(xù)治療成功。由上可見明確診斷后治療效果明顯優(yōu)于未明確診斷前開始治療者(P<0.05)o3討論剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.045%,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%［2］,發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限無關(guān)，近年其發(fā)生率呈上升趨勢，形成機制尚不清楚。有文獻(xiàn)報道認(rèn)為可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少，剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān)［3］。有的學(xué)者則認(rèn)為：剖宮產(chǎn)術(shù)、手取胎盤或其他手術(shù)均可造成子宮內(nèi)膜缺損，形成切口疤痕處的微小

8、裂隙通道［4］。孕卵一旦著床在此部位，即可通過這些微小通道植入子宮肌層并不斷生長，絨毛甚至可以穿透子宮肌層。所以，子宮切口瘢痕處妊娠常在妊娠早期出現(xiàn)子宮穿孔、破裂出血，冒然吸宮常造成大量出血，因此，早期診斷是成功治療子宮切口瘢痕處妊娠的關(guān)鍵。1997年Godin等［5］首次根據(jù)剖宮產(chǎn)后子宮切口部位早期妊娠的超聲影像提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁；（4）妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國內(nèi)外病例報道大多以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年