肝門部膽管癌根治性切除術中肝動脈切除重建

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1、肝門部膽管癌根治性切除術中肝動脈切除重建作者：曾永毅鄭樹國董家鴻肝門部膽管癌約占肝外膽管癌總數(shù)的60%～70%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肝門部膽管癌的生物學特點是早期癌組織浸潤血管和神經(jīng)，并沿血管和神經(jīng)轉(zhuǎn)移。手術難度大，術后極易局部復發(fā)，預后差。肝門區(qū)的神經(jīng)纖維主要分布在肝動脈鞘周圍，肝動脈及其分支交錯纏繞在腫瘤組織中，要達到根治性切除而不傷及肝動脈及其分支很難。20世紀90年代的外科治療策略是擴大切除范圍，包括擴大的肝葉切除和淋巴結清掃。由于患者有不同程度的梗阻性黃疸，在中重度黃疸的情況下，若施行廣泛的肝切除術及肝

2、動脈切除，殘肝功能能否代償是涉及到擴大切除術能否順利施行的關鍵。目前擴大根治術已廣泛施行，達成的共識是肝切除術后需保留門靜脈血流。但許多學者在肝動脈能否切除以及切除后是否需要重建及如何重建的問題上看法迥然不同。下面就一些與肝門部膽管癌根治性切除中肝動脈切除重建相關問題進行探討。1肝動脈切除對肝臟與膽管的血供影響肝臟同時接受肝動脈和門靜脈雙重血供，其中肝動脈提供25%～30%供血量，50%的供氧量。肝臟除了肝動脈和門靜脈供血外，肝外動脈也廣泛供血予肝臟。Michels［1］描述可能存在26種側(cè)支通路。門靜脈進入肝內(nèi)逐漸

3、分支匯入肝竇，主要營養(yǎng)肝實質(zhì)細胞。肝動脈進肝內(nèi)形成細小分支主要營養(yǎng)肝臟的匯管區(qū)諸結構。因此，阻斷肝動脈不會直接影響到肝細胞的血供。膽管主要依賴動脈血供，人類肝外膽管接受不同來源的動脈血供；肝內(nèi)膽管由左右肝動脈分支形成的非軸性動脈網(wǎng)供血［2-3］，左右肝動脈的終末支大部分分支形成膽管周圍血管叢滋養(yǎng)肝內(nèi)膽管細胞［4］。一些試驗及臨床應用中已經(jīng)觀察到肝動脈血流阻斷不會對肝功產(chǎn)生巨大影響。Mitro［5］認為肝動脈血流大部分通過肝動脈門靜脈吻合先注入門靜脈再到達肝竇營養(yǎng)肝小葉，這種吻合會使兩者一方受阻，另一方血流代償性增加

4、。Charnsangave等［6］做了肝動脈阻斷后血管造影，觀察到肝動脈被阻斷后門靜脈足以提供肝臟所需的氧氣和血液。有實驗［7］證實肝動脈血供完全阻斷后，膽管細胞適應性增生使肝功得到恢復。這可能是部分學者認為根治性切除聯(lián)合肝動脈切除后無需重建的理論依據(jù)。但是肝門部膽管癌患者有其獨特的病理生理特點，大部分伴有重度黃疸。Roselino等［8］的實驗表明，大鼠膽管梗阻7d后門靜脈血流量可減少到總量的50%，此時肝臟通過肝動脈血流量增多來維持其功能。若同時伴肝動脈血流阻斷，肝動脈血供增多的代償途徑受阻，肝臟則會缺血、缺氧。

5、由于肝門部膽管癌行擴大根治術，破壞了供應肝臟的大部分側(cè)支循環(huán)，在此基礎上加行肝動脈切除，使已經(jīng)明顯減少的入肝血流雪上加霜，必定對膽道及肝臟功能產(chǎn)生不同程度的影響。另外，肝門部膽管癌根治性切除術對患者打擊較大，術后肝功能的波動有可能加重全身炎癥反應綜合征，引發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，對術后恢復極其不利。2聯(lián)合肝動脈切除重建對肝門部膽管癌外科治療效果的影響肝門部膽管癌與肝固有動脈關系密切。肝右動脈常在斜過肝總管后方處被癌侵犯。對肝門部膽管癌根治切除術中能否切除及切除后是否重建肝固有動脈仍有一定爭議。周寧新等［9］認為肝動脈切除

6、后不作重建，不會增加手術并發(fā)癥和病死率。其報道的l7例肝門部膽管癌患者，總膽紅素高達400μmol/L，只行聯(lián)合肝動脈切除，其中7例行聯(lián)合肝固有動脈切除術，均未作動脈重建，術后無一例發(fā)生肝功能衰竭或死亡。但有學者卻為血管切除未重建付出了沉重代價。Gerhards等［10］報道12例行擴大肝切除和血管切除者，病死率達50%(6/12)。他們認為：近端膽管癌應放棄血管切除。有一些學者行血管切除并重建獲得較好結果。Tabata等［11］采取了聯(lián)合血管重建肝門部膽管癌擴大根治術，行肝動脈重建者，術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20%；

7、未重建者，術后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為100%，強調(diào)肝動脈重建對膽道血供和肝功能的重要性。Miyazaki等［12］報道膽管癌患者術中切除一條主要的肝葉動脈是比較安全的，但如果完全失去動脈血供會導致膽腸吻合口漏和不同程度的肝栓塞、壞死。Yamanaka等［13］也認為恢復動脈血供可以明顯改善術后肝功能并減少術后膽道并發(fā)癥。但以上結果還不能簡單地歸結于肝動脈切除及重建與否，還可能與患者術前黃疸水平、白蛋白含量、術后功能性殘肝量有一定關系，還有待于通過實驗外科研究和臨床較大組病例的隨訪與對照研究進一步證實。但從肝門部膽管癌臨床

8、與病理生理特點等因素考慮，我們認為應該盡量重建肝動脈血供以減少術后并發(fā)癥。圖1、2為我院行右半肝聯(lián)合肝固有動脈切除后髂內(nèi)動脈重建肝動脈手術圖解。3肝動脈受累的評估及肝動脈重建的技術要點術中判斷肝動脈是否受累沒有統(tǒng)一標準，肝門部膽管癌與環(huán)繞交錯的肝動脈關系密切，術中常將Glisson鞘包膜的受累當成是血管受侵犯。若肝動脈明顯受累，可發(fā)現(xiàn)其局部狹窄