肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)中肝動(dòng)脈切除重建論文

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1、肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)中肝動(dòng)脈切除重建論文曾永毅鄭樹(shù)國(guó)董家鴻肝門(mén)部膽管癌約占肝外膽管癌總數(shù)的60%～70%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。肝門(mén)部膽管癌的生物學(xué)特點(diǎn)是早期癌組織浸潤(rùn)血管和神經(jīng)，并沿血管和神經(jīng)轉(zhuǎn)移。手術(shù)難度大，術(shù)后極易局部復(fù)發(fā)，預(yù)后差。肝門(mén)區(qū)的神經(jīng)纖維主要分布在肝動(dòng)脈鞘周圍，肝動(dòng)脈及其分支交錯(cuò)纏繞在腫瘤組織中，要達(dá)到根治性切除而不傷及肝動(dòng)脈及其分支很難。20世紀(jì)90年代的外科治療策略是擴(kuò)大切除范圍，包括擴(kuò)大的肝葉切除和淋巴結(jié)清掃。由于患者有不同程度的梗阻性黃疸.freelol/L，只行聯(lián)合肝動(dòng)脈切除，其中7例行聯(lián)

2、合肝固有動(dòng)脈切除術(shù)，均未作動(dòng)脈重建，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生肝功能衰竭或死亡。但有學(xué)者卻為血管切除未重建付出了沉重代價(jià)。Gerhards等［10］報(bào)道12例行擴(kuò)大肝切除和血管切除者，病死率達(dá)50%(6/12)。他們認(rèn)為：近端膽管癌應(yīng)放棄血管切除。有一些學(xué)者行血管切除并重建獲得較好結(jié)果。Tabata等［11］采取了聯(lián)合血管重建肝門(mén)部膽管癌擴(kuò)大根治術(shù)，行肝動(dòng)脈重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20%；未重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為100%，強(qiáng)調(diào)肝動(dòng)脈重建對(duì)膽道血供和肝功能的重要性。Miyazaki等［12］報(bào)道膽管癌患者術(shù)中切除一條主要

3、的肝葉動(dòng)脈是比較安全的，但如果完全失去動(dòng)脈血供會(huì)導(dǎo)致膽腸吻合口漏和不同程度的肝栓塞、壞死。Yamanaka等［13］也認(rèn)為恢復(fù)動(dòng)脈血供可以明顯改善術(shù)后肝功能并減少術(shù)后膽道并發(fā)癥。但以上結(jié)果還不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)于肝動(dòng)脈切除及重建與否，還可能與患者術(shù)前黃疸水平、白蛋白含量、術(shù)后功能性殘肝量有一定關(guān)系，還有待于通過(guò)實(shí)驗(yàn)外科研究和臨床較大組病例的隨訪與對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。但從肝門(mén)部膽管癌臨床與病理生理特點(diǎn)等因素考慮，我們認(rèn)為應(yīng)該盡量重建肝動(dòng)脈血供以減少術(shù)后并發(fā)癥。圖1、2為我院行右半肝聯(lián)合肝固有動(dòng)脈切除后髂內(nèi)動(dòng)脈重建肝動(dòng)脈手術(shù)圖解。

4、3肝動(dòng)脈受累的評(píng)估及肝動(dòng)脈重建的技術(shù)要點(diǎn)術(shù)中判斷肝動(dòng)脈是否受累沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，肝門(mén)部膽管癌與環(huán)繞交錯(cuò)的肝動(dòng)脈關(guān)系密切，術(shù)中常將Glisson鞘包膜的受累當(dāng)成是血管受侵犯。若肝動(dòng)脈明顯受累，可發(fā)現(xiàn)其局部狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端搏動(dòng)減弱或消失。術(shù)中B超檢查肝動(dòng)脈是否通暢也有一定幫助。肝動(dòng)脈重建常見(jiàn)的并發(fā)癥是肝動(dòng)脈血栓形成。肝動(dòng)脈血栓形成與肝動(dòng)脈口徑、縫合技術(shù)以及血凝狀態(tài)有關(guān)。Nohen等［14］報(bào)道肝移植肝動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率為5.7%～20%，排除排斥反應(yīng)因素，血管吻合技術(shù)是最主要的環(huán)節(jié)。近年來(lái)隨著顯微血管外科技術(shù)的日趨成熟，肝動(dòng)脈

5、端端吻合后血栓形成有所下降。避免肝動(dòng)脈吻合后血栓形成的技術(shù)要點(diǎn)如下：游離肝動(dòng)脈，吻合前開(kāi)放近端肝動(dòng)脈以檢查是否有血栓。同時(shí)由于肝門(mén)部膽管癌患者年齡大部分較大，肝動(dòng)脈管壁發(fā)生不同的病理改變，管壁質(zhì)量差，故解剖肝門(mén)時(shí)，避免對(duì)肝動(dòng)脈捫壓、反復(fù)鉗夾、牽拉，以免損傷動(dòng)脈壁，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝離，甚至管壁全層創(chuàng)傷和腫脹，使動(dòng)脈重建困難，并易發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。肝動(dòng)脈重建的技術(shù)關(guān)鍵是保證吻合口內(nèi)膜對(duì)合好，吻合口無(wú)張力。吻合時(shí)一般采用70或80prolene無(wú)損傷血管縫線，連續(xù)縫合或間斷縫合均可，直徑3mm的血管，最好采用間斷縫合。所

6、有重建過(guò)程均在手術(shù)放大鏡(放大4～6倍)或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，以利于看清每一針縫合、針距以及動(dòng)脈腔內(nèi)細(xì)小的血栓、脫落的小內(nèi)膜片、內(nèi)膜剝離等，防止可能引起的動(dòng)脈血栓并發(fā)癥。由于肝動(dòng)脈切除后吻合動(dòng)脈管徑不匹配，故將較細(xì)的血管剪成魚(yú)口狀或斜面，再行吻合。術(shù)后抗凝治療及血管擴(kuò)張藥：術(shù)后抗凝采用速避凝2000U，每12h1次，或低分子右旋糖酐靜脈滴注，維持凝血指標(biāo)在正常的1.5倍左右。術(shù)后2周內(nèi)用超聲多普勒檢查肝動(dòng)脈的血流情況，若出現(xiàn)血流緩慢或停滯，應(yīng)立即行靜脈滴注溶栓劑或介入溶栓。4門(mén)靜脈動(dòng)脈化對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)嚴(yán)重、遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈完全閉塞

7、、無(wú)法直接行動(dòng)脈重建的患者，目前有大量血管重建方式的研究，其中最主要的是門(mén)靜脈動(dòng)脈化(portalveinarterialization，PVA)。門(mén)靜脈動(dòng)脈化是一種為防止肝動(dòng)脈血流阻斷后的肝損害而將動(dòng)脈血導(dǎo)入門(mén)靜脈的方法。門(mén)靜脈在維持原有靜脈血流的同時(shí)，灌注動(dòng)脈血流，稱之為門(mén)靜脈部分動(dòng)脈化，而完全阻斷門(mén)靜脈血流后，向門(mén)靜脈內(nèi)灌注動(dòng)脈血流，則稱為門(mén)靜脈完全動(dòng)脈化。Shimizu等［15］通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察PVA對(duì)大鼠門(mén)靜脈血供、肝能量代謝和肝臟再生情況，認(rèn)為PVA使門(mén)靜脈氧供增加，有益于肝能量代謝和肝再生，可改善擴(kuò)大肝切除術(shù)后

8、動(dòng)物的生存率。Sato［16］觀察了門(mén)靜脈動(dòng)脈化對(duì)犬的肝臟血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響，顯示在術(shù)后2d、1周、4周的全部入肝血流量和門(mén)靜脈壓測(cè)定值與術(shù)后第1天相比沒(méi)有顯著差異，肝氧的傳遞、消耗以及利用率與術(shù)前相比沒(méi)有明顯變化。血清ALT、AST、TBA水平于術(shù)后第2天明顯升高，但術(shù)后1周和4周即降至術(shù)前水平。組織學(xué)上，肝