《去骨瓣減壓》ppt課件

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1、去骨瓣減壓術(shù)DecompressiveCraniectomy簡介去骨瓣減壓術(shù)（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分顱骨，以達(dá)到治療顱內(nèi)壓（ICP）增高的手術(shù)方式。ICP升高是神經(jīng)外科疾病的主要致死及致殘?jiān)?。?duì)于藥物難以控制的高顱壓，DC是重要的治療措施。History最早記載：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher，1901Cushing,1902，用于治療創(chuàng)傷后腦水腫。近十年來，更多的神經(jīng)外科醫(yī)師開始關(guān)注去骨瓣減壓術(shù)。至今，仍然存在爭論（對(duì)象、時(shí)機(jī)、手術(shù)技術(shù)、修補(bǔ)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥）。TheMo

2、nro–Kelliedoctrine剛性顱骨決定了顱內(nèi)空間恒定，ICP的動(dòng)態(tài)平衡由顱內(nèi)的動(dòng)脈血、靜脈血、腦實(shí)質(zhì)、CSF的消長決定。SurgicalPrinciplesDC機(jī)制：解除顱腔的封閉性，增大其代償空間。DC的施行需考慮病變位置（原發(fā)、繼發(fā)）。DC的應(yīng)用范圍DC廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科危重癥引起的難治性顱內(nèi)壓增高。目前多用于顱腦損傷（TBI）及MCA梗塞。同時(shí)也有報(bào)道用于SAH、ICH、顱內(nèi)靜脈梗塞、顱內(nèi)感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推薦DC作為有適應(yīng)癥的TBI患者的一線治療手段。NI

3、CE（UK）推薦DC用于難治性顱內(nèi)壓增高。雖然DC被廣泛使用，但是目前仍缺乏有效的I類證據(jù)。重型顱腦損傷的救治對(duì)于重型顱腦損傷，無論是手術(shù)或保守治療，其目標(biāo)均為盡可能逆轉(zhuǎn)或減輕腦損傷。一項(xiàng)涉及816例TBI患者的回顧性研究顯示，5%的患者因嚴(yán)重顱腦損傷而需DC治療。減壓效果減壓的效果往往與減壓的范圍相關(guān)，一般優(yōu)先解除對(duì)于重要功能區(qū)的壓迫（如腦干、MCA、功能區(qū)等）。疑問1.什么樣的患者應(yīng)行手術(shù)？2.如何手術(shù)？3.何時(shí)手術(shù)？4.不同的手術(shù)結(jié)果怎樣？手術(shù)指證1.急性硬膜外血腫：血腫>30m1，顳部>20ml；2.硬膜下血腫>30ml、顳部>20

4、ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm；3.急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷：額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg；4.非手術(shù)患者在保守治療過程中出現(xiàn)意識(shí)惡化（GCS下降≤2分）、瞳孔散大等神經(jīng)查體陽性體征，亦應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)選擇神經(jīng)外科常用的減壓手術(shù)一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。近20年來，針對(duì)顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓的患者，提倡行大骨瓣減壓術(shù)。幕上減壓手術(shù)顳肌下減壓骨窗寬度6～7cm常規(guī)去骨瓣減壓10cm×9cm標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減

5、壓12cm×15cm開顱后內(nèi)減壓（切除額極、顳極、枕極、小腦半球外1/3等）顳肌下減壓1.仰臥位,頭偏向?qū)?cè)。作顳部直切口,起自顴弓上緣的中點(diǎn),斜向后上方,長約8cm。2.軟組織切開與止血，沿切口方向切開顳肌筋膜,沿顳肌纖維方向切開顳肌直達(dá)骨膜。顳肌下減壓3.顯露顳鱗，鉆孔并擴(kuò)大形成骨窗。骨窗下界與顴骨上緣平齊,上界在外側(cè)裂之下,前界達(dá)到顱中窩前壁,后界在切口容許的范圍內(nèi)，一般骨窗應(yīng)大于5*5cm（最大6～7cm）。對(duì)位間斷縫合顳肌而不縫合顳肌筋膜。常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)部位由挫裂傷和血腫的部位決定。1.沿設(shè)計(jì)的切口依次切開頭皮各層及筋膜肌肉、

6、骨膜,頭皮夾止血。緊貼顱骨游離肌皮瓣,并翻開。2.顱骨鉆孔,形成骨窗，去除骨瓣（應(yīng)不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪開硬膜,完成顱內(nèi)手術(shù)后,硬膜不縫合或減張縫合,放置引流管,縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。大骨瓣減壓術(shù)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)額顳頂枕去骨瓣減壓術(shù)雙額去骨瓣減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（額顳頂去骨瓣減壓）仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20cm。頭皮切口：起自顴弓向上、耳屏前1．5cm^^^繞過耳廓^^^繞頂結(jié)節(jié)后^^至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前^^^至前發(fā)際^^^形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向上距離中線2

7、cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍約12cm×15cm。骨窗應(yīng)暴露蝶骨嵴并將其部分咬除；術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張縫合，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。雙額冠狀去骨瓣減壓術(shù)采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為冠狀縫后3-5cm、外側(cè)達(dá)顴弓及中顱窩。硬膜呈魚口狀剪開，矢狀竇于前部結(jié)扎并切開，同時(shí)要求將大腦鐮剪開，以充分減壓，術(shù)后常規(guī)行硬膜擴(kuò)大、減張修補(bǔ)。治療效果減壓手術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的治療手段，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱壓往往明顯改善。但在臨床研究中，仍存在較多的矛盾的結(jié)論。DECRATrailDECRATrailDECRATrail手術(shù)時(shí)機(jī)容積/壓

8、力曲線存在明確的拐點(diǎn)，一旦進(jìn)入拐點(diǎn)，顱壓將呈指數(shù)上升，故需行開顱減壓的患者應(yīng)盡可能快的進(jìn)行手術(shù)。(A)Cerebralbloodflow(CBF)autoregulation.C