去骨瓣減壓ppt課件.ppt

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1、去骨瓣減壓術DECOMPRESSIVECRANIECTOMY簡介去骨瓣減壓術（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分顱骨，以達到治療顱內壓（ICP）增高的手術方式。ICP升高是神經外科疾病的主要致死及致殘原因。對于藥物難以控制的高顱壓，DC是重要的治療措施。HISTORY最早記載：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher，1901Cushing,1902，用于治療創(chuàng)傷后腦水腫。近十年來，更多的神經外科醫(yī)師開始關注去骨瓣減壓術。至今，仍然存在爭論（對象、時機、手術技術、修補時機及并發(fā)癥）。THEMONRO–KELLIE

2、DOCTRINE剛性顱骨決定了顱內空間恒定，ICP的動態(tài)平衡由顱內的動脈血、靜脈血、腦實質、CSF的消長決定。DC的應用范圍DC廣泛應用于神經外科危重癥引起的難治性顱內壓增高。目前多用于顱腦損傷（TBI）及MCA梗塞。同時也有報道用于SAH、ICH、顱內靜脈梗塞、顱內感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推薦DC作為有適應癥的TBI患者的一線治療手段。NICE（UK）推薦DC用于難治性顱內壓增高。雖然DC被廣泛使用，但是目前仍缺乏有效的I類證據。重型顱腦損傷的救治對于重型顱腦損傷，無論是手術或保守治療，其目標均為

3、盡可能逆轉或減輕腦損傷。疑問1.什么樣的患者應行手術？2.如何手術？3.何時手術？4.不同的手術結果怎樣？手術指證1.急性硬膜外血腫：血腫>30m1，顳部>20ml；2.硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm；3.急性腦內血腫和腦挫裂傷：額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓；(3)急性腦實質損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg；4.非手術患者在保守治療過程中出現意識惡化（GCS下降≤3分）、瞳孔散大等神經查體陽性體征，亦應手術治療。手術選擇神經外科常用的減壓手術

4、一般為顳肌下減壓、骨瓣減壓。近20年來，針對顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓的患者，提倡行大骨瓣減壓術。幕上減壓手術顳肌下減壓骨窗寬度6～7cm常規(guī)去骨瓣減壓10cm×9cm標準外傷大骨瓣減壓12cm×15cm開顱后內減壓（切除額極、顳極、枕極、小腦半球外1/3等）顳肌下減壓1.仰臥位,頭偏向對側。作顳部直切口,起自顴弓上緣的中點,斜向后上方,長約8cm。2.軟組織切開與止血，沿切口方向切開顳肌筋膜,沿顳肌纖維方向切開顳肌直達骨膜。顳肌下減壓3.顯露顳鱗，鉆孔并擴大形成骨窗。骨窗下界與顴骨上緣平齊,上界在外側裂之下,前界達到顱中窩前壁,后界在切口容許的范圍內，一般骨窗

5、應大于5*5cm（最大6～7cm）。對位間斷縫合顳肌而不縫合顳肌筋膜。常規(guī)去骨瓣減壓手術部位由挫裂傷和血腫的部位決定。1.沿設計的切口依次切開頭皮各層及筋膜肌肉、骨膜,頭皮夾止血。緊貼顱骨游離肌皮瓣,并翻開。2.顱骨鉆孔,形成骨窗，去除骨瓣（應不小于8cm，一般10*9cm2）。3.剪開硬膜,完成顱內手術后,硬膜不縫合或減張縫合,放置引流管,縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。大骨瓣減壓術額顳頂去骨瓣減壓術雙額去骨瓣減壓術雙額冠狀去骨瓣減壓術采用雙額冠狀切口，骨窗前界為額竇、后界為冠狀縫后3-5cm、外側達顴弓及中顱窩。硬膜呈魚口狀剪開，矢狀竇于前部結扎并切開，同時要求

6、將大腦鐮剪開，以充分減壓，術后常規(guī)行硬膜擴大、減張修補。治療效果減壓手術是一項挽救生命的治療手段，臨床實踐中發(fā)現術后顱壓往往明顯改善。但在臨床研究中，仍存在較多的矛盾的結論。手術方式選擇對于何種手術方式更易于獲得最佳預后尚無明確證據支持?！凹热粵Q定去除骨瓣，就應去大骨瓣、徹底減壓。”的理念被更多的醫(yī)師所接受。常規(guī)去骨瓣減壓與標準外傷大骨瓣開顱術對于顱腦損傷的減壓手術而言，因顳肌下減壓范圍有限，極少采用。而常規(guī)開顱去骨瓣減壓及標準外傷大骨瓣減壓術的選擇需要臨床醫(yī)師結合病患具體情況來實施。一些多中心研究顯示對于難治性顱內壓增高的TBI患者，大骨瓣減壓術治療組在臨床

7、早期評估中顯示更為有效。因此，目前對于重型顱腦損傷患者，推薦標準外傷大骨瓣減壓手術。常規(guī)開顱去骨瓣減壓術適合于局限性顱內血腫及挫傷優(yōu)點：手術創(chuàng)傷相對較小。缺點：外減壓范圍較小，若術中腦壓偏高，則可能需行內減壓術，影響手術預后；術后出現高顱壓及其相關并發(fā)癥的風險較大，尤其是腦組織嵌頓。局限性血腫及挫傷，是否需要減壓？缺損雖小，但仍然需要二次手術修補。標準外傷大骨瓣開顱術適用于嚴重顱腦損傷或彌漫性腦損害而需盡可能減壓者，如腦疝等優(yōu)點：暴露范圍廣，可顯露額葉前部及顳頂、顳葉底部，可以適用于大部分的單側幕上顱內血腫,降低術中操作難度；外減壓充分（增加代償容積可達79m

8、l，使顱腔急性代償容積的極限在原有基礎