兒科臨床藥師在治療藥物監(jiān)測中的作用

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1、兒科臨床藥師在治療藥物監(jiān)測中的作用作者：高璇，張旭暉，曹迪，李智平【關(guān)鍵詞】兒科臨床藥師治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測（TherapeuticDrugMonitoring，TDM）是近30年來形成的一門臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，也是臨床與藥物藥理作用、藥物相互作用、毒性之間的關(guān)系，從而制定個(gè)體化給藥方案，以提高患者的依從性，提高臨床用藥的安全性、有效性和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，已經(jīng)成為臨床藥師重要的工作內(nèi)容。兒科患者尤其是新生兒和早產(chǎn)兒，各種生理功能包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應(yīng)比較敏感，與成年人有很大的差別，因而更加需要根據(jù)年齡、發(fā)育水平、整體健康狀況進(jìn)行合理的個(gè)體化藥物治療。我院自19

2、99年開始采用以熒光偏振免疫法為原理的血藥濃度快速分析儀（TDxFLx，美國Abbot公司）對在我院住院和門診使用卡馬西平（Carbamazepine，CBZ）、丙戊酸（Valproate，VPA）、地高辛（Digoxin，DIG）、甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）和環(huán)孢素A（CyclosporineA，CsA）等藥物的患兒進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，將臨床藥理學(xué)和血藥濃度測定技術(shù)兩者緊密結(jié)合，對于我院患兒合理用藥、制定和調(diào)整個(gè)體化用藥方案、藥物中毒急救、減少不良反應(yīng)和提高治療水平具有積極的意義。下面就我院兒科臨床藥師的TDM實(shí)踐，分析和探討如何做好這項(xiàng)工作。1藥物服用方法問題V

3、PA緩釋片為一種外包薄膜的骨架片［1］，藥片外的這層薄膜是保護(hù)其骨架緩釋的一個(gè)關(guān)鍵，因此在服用時(shí)必須整片吞服或依據(jù)其片上的劃痕掰開吞服，不能咀嚼，以免破壞其完整性。例1，患兒，9歲，體重22kg，臨床診斷為癲癇，晚上臨睡前（9Pm）服VPA緩釋片1片（0.5g），次日晨（9Am）測定血藥濃度僅54.76μg/mL。由于發(fā)作不能被控制，在9Am時(shí)增加1次服藥半片（0.25g），發(fā)作控制仍不理想。經(jīng)臨床藥師仔細(xì)詢問才發(fā)現(xiàn)此患兒服藥時(shí)是把藥片嚼碎后吞下，破壞了藥片外包膜及骨架結(jié)構(gòu)，使其失去緩釋作用。糾正服藥方法后仍采用每晚臨睡前（9Pm）服藥1片方案，再于晚上服藥前測定谷濃度為66.04μ

4、g/mL，發(fā)作控制良好。例2，我院臨床藥師對我院近3年來小于3歲按常規(guī)劑量使用地高辛（DIG）注射劑與口服DIG酏劑的患兒血藥濃度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究［2］，發(fā)現(xiàn)使用DIG注射劑108例血藥濃度為（1.72±0.88）ng/mL，使用DIG酏劑173例血藥濃度為（0.89±0.45）ng/mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)仔細(xì)分析排查，查明使用DIG酏劑患兒血藥濃度偏低的原因是為了方便服藥：臨床上常將DIG酏劑加入單糖漿或蒸餾水中，因此改變了DIG酏劑的pH值，使DIG析出并粘附于服藥杯壁上；同時(shí)未注意酏劑與蒸餾水的表面張力不同，在確定用藥劑量時(shí)誤將每毫升為31

5、～32滴的DIG酏劑當(dāng)作每毫升20滴的蒸餾水計(jì)算，導(dǎo)致服藥劑量明顯減少。臨床藥師將此情況與醫(yī)務(wù)科及時(shí)溝通，臨床醫(yī)生采納了意見并改進(jìn)了服用方法，使患兒血藥濃度達(dá)到有效治療濃度，縮短了住院時(shí)間，加速了床位周轉(zhuǎn)率。例3，患兒，女，6歲，因再生障礙性貧血長期服用環(huán)孢素A（CsA）微乳化制劑0.3mL，每12h一次，且來我院做定期的血藥濃度監(jiān)測，某次的監(jiān)測結(jié)果為5.33ng/mL，臨床藥師立即通過信息科與患兒家長聯(lián)系，家長自述是因?yàn)樗幤氛梅猛?，最后一次服用劑量為平常的一半。臨床藥師對家長進(jìn)行用藥指導(dǎo)，指出病情的良好控制取決于服用方法及劑量的正確無誤。在日常工作中經(jīng)常會(huì)碰到一些患兒漏服、少服

6、藥，有時(shí)是因?yàn)榛純旱囊缽男暂^差，有時(shí)是因?yàn)榛純杭议L害怕藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)，有時(shí)是因?yàn)榛純杭彝ソ?jīng)濟(jì)情況不佳，家長負(fù)擔(dān)不起。臨床藥師與患兒家長積極溝通，使其對藥品的不良反應(yīng)有更明確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)告訴家長，從經(jīng)濟(jì)角度考慮，按時(shí)服藥、定期做血藥濃度監(jiān)測，短期內(nèi)患者的醫(yī)療支出會(huì)有所增加，但從長遠(yuǎn)看，總體醫(yī)療費(fèi)用的支出呈下降趨勢。2藥物相互作用問題開展TDM工作，不僅意味著要提供準(zhǔn)確的血藥濃度監(jiān)測值，而且需要將測定結(jié)果和臨床癥狀及合并用藥結(jié)合起來綜合考慮并做出合理解釋，血藥濃度監(jiān)測的最終目的是盡可能高效、安全的治療患兒，而不是僅將血藥濃度保持在推薦的治療窗口內(nèi)。例4，患兒，男，年齡16d，因新生兒重

7、度窒息、新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）入院，醫(yī)囑VPA糖漿劑（德巴金）1mL，每日2次口服。達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后，監(jiān)測血藥濃度值為5.11μg/mL（肝腎功能正常）。通過我科臨床藥師翻閱病史及與主治醫(yī)生溝通發(fā)現(xiàn)，該患兒合并使用美羅培南、苯巴比妥、氯硝西泮等藥物。苯巴比妥是廣譜酶誘導(dǎo)劑，它能顯著增加VPA的清除率，使其半衰期縮短，血藥濃度下降；美羅培南可能通過降低血清丙戊酸濃度而引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)［3］。在藥師的建議下，醫(yī)生結(jié)合了患兒的臨床癥狀及病原學(xué)檢查，停用了抗