無輸血肝移植手術(shù)4例

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1、無輸血肝移植手術(shù)4例作者：臧運(yùn)金郭源李自強(qiáng)李志強(qiáng)邵偉于振海沈中陽1臨床資料［例1］男，55歲，乙肝病史17年。術(shù)前診斷：原發(fā)性肝癌，乙肝肝硬化；多發(fā)性肝囊腫，脾大。［例2］男，46歲，乙肝病史13年。術(shù)前診斷：原發(fā)性肝癌，乙肝肝硬化，脾大。［例3］男，51歲，乙肝病史16年。術(shù)前診斷：原發(fā)性肝癌，乙肝肝硬化，脾大。［例4］男，63歲，乙肝病史14年，4年前行脾切除術(shù)。術(shù)前診斷：原發(fā)性肝癌，乙肝肝硬化，脾切除術(shù)后。供肝采用聯(lián)合快速切取，Uin，冷缺時(shí)間分別為4，4.5,5.5,5h。手術(shù)均采用原位經(jīng)典非轉(zhuǎn)流肝移植術(shù)式。供受體肝總動(dòng)脈端端吻合重建肝動(dòng)脈，膽總管端端吻合，

2、2例未留置T型管。無肝期分別為60,70,55,50min。無肝期靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍750mg、乙肝免疫球蛋白2000IU。病肝切除情況：例1，肝臟右葉腫瘤3cm×6cm,侵及肝被膜；例2，肝臟左葉腫瘤，約6cm×5cm,侵達(dá)被膜，肝右葉臟面于大網(wǎng)膜相粘連，腫瘤約2cm×3cm。例3，肝臟右葉腫瘤10cm×9cm,侵達(dá)被膜。例4，肝右葉腫瘤10cm×7cm，侵及肝被膜，大網(wǎng)膜與原脾臟切除刀口粘連。4例腹腔內(nèi)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)中均未輸注紅細(xì)胞。輸注新鮮血漿1700~2000ml，平均1800ml。纖維蛋白原0~2g，1例輸冷沉淀320U,1例輸血小板16U。患者術(shù)中維持H

3、b在70g/L以上，HCT在24%以上。術(shù)后患者恢復(fù)順利，平均住ICU6.4d，低于我移植中心平均住ICU天數(shù)（7.5d）。術(shù)后補(bǔ)充鐵劑、葉酸，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素。4例均未發(fā)生排斥反應(yīng)?；颊吒喂謴?fù)正常時(shí)間與同期其他病人無明顯差異?；颊咝g(shù)后約20d肝功恢復(fù)正常后，即開始應(yīng)用氟尿嘧啶核苷、表阿霉素化療。平均住院費(fèi)用較同期同種病人低6%~8%。2討論肝移植手術(shù)術(shù)中出血的特點(diǎn)是量大，出血速度快，出血多集中在游離和切除肝臟時(shí)及開放血流后，加上術(shù)前肝功能異常，凝血功能障礙，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，無肝期及新肝期凝血功能不良，液體丟失多，因此肝移植術(shù)中多要大量快速輸血輸液。2.

4、1如何減少輸血量或不輸血①基礎(chǔ)疾病與用血量的關(guān)系：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝炎或肝硬化患者肝移植術(shù)中用血量是其他疾病患者的兩倍［1］。Ozier等［2］分析了其大出血的多種因素，發(fā)現(xiàn)門靜脈發(fā)育不全是大出血最危險(xiǎn)的因素。本組4例均為肝癌，患者術(shù)前一般狀態(tài)好，術(shù)中肝臟粘連不明顯，在游離病肝時(shí)，注意止血?；颊邽樵缙诟伟?，沒有明顯肝硬化，故術(shù)中出血較少。②肝移植術(shù)中抑制過度纖溶是降低術(shù)中出血的重要措施。抑肽酶是一種酯蛋白酶抑制劑，能抑制組織纖溶酶原轉(zhuǎn)變成組織纖溶酶，從而抑制纖溶的發(fā)生。本組術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抑肽酶。③肝臟是合成許多凝血因子的臟器，在無肝期和移植肝灌注后即刻處于低凝血期，應(yīng)補(bǔ)

5、充凝血因子，輸注FFP，濃縮血小板和冷沉淀等。一旦肝臟恢復(fù)血流，凝血因子即可合成，纖溶亢進(jìn)得以糾正，凝血功能紊亂可隨之改善［3，4］。④控制供體冷缺血時(shí)間。⑤控制低體溫：從麻醉開始就注意保溫。使用保溫毯和輸液加溫器，輸注的血漿注意加溫，適當(dāng)提高室內(nèi)溫度；無肝期結(jié)束開放血流后應(yīng)用溫?zé)嵘睇}水快速?gòu)?fù)溫。⑥注意手術(shù)細(xì)致操作，嚴(yán)密止血是主要措施。2.3不輸血的優(yōu)點(diǎn)：①肝移植術(shù)后生存率與輸血量的多少密切相關(guān)。Butler等［3］報(bào)道，輸注RBC＜30U者，存活率為60%，＞30U者為33%。臨床觀察68例中有43例輸注RBC＜20U，占總例數(shù)的63%，有14例未輸注血小板。G

6、erlach等［5］報(bào)道300例OLT手術(shù)，術(shù)中平均每例用RBC＜7.1U，F(xiàn)FP8.1U，血小板輸注1次劑量，術(shù)后很少用血，存活率為92.7%。結(jié)果表明輸血量越少，存活率越高。②輸血量與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系。Mor等［6］報(bào)道，肝移植術(shù)后并發(fā)癥的增加以及生存率的降低與大量輸血有關(guān)，臨床觀察了205例肝移植患者，比較了術(shù)中輸注10U以上和少于10U紅細(xì)胞病例的情況，結(jié)果表明用血量越多，凝血異常、腎功能不全和高膽紅素越重。大量異體輸血可引起諸如循環(huán)超負(fù)荷、凝血異常、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、低體溫等并發(fā)癥，增加發(fā)生肝動(dòng)脈栓塞和門脈血栓形成的危險(xiǎn)性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)用血量大的病人

7、術(shù)后住ICU的時(shí)間顯著延長(zhǎng)。③減少因輸血感染丙肝、AIDS等血液傳播疾病的危險(xiǎn)性。④節(jié)約血源，節(jié)省開支。參考文獻(xiàn)［1］McNicolPL,LiuG,HarleyID,etal.Patternsofcoagulopathyduringlivertransplantation:experiencebelastography［J］.AnaesthIntensivtherCare，1994,22(6):659.［2］OzierYM,LeCamB,ChatellierG,etal.Intraoperativebloodlossinpediatriclivertranspl