腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

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1、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用姜炳春，張昆，朱海心，高文革［摘要］目的探討腓腸神經(jīng)伴行血管為蒂逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用。方法以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣治療小腿遠(yuǎn)端、踝部、足跟及足背部外傷性軟組織缺損、瘢痕、潰瘍共26例。皮瓣切取面積（8cm×5cm）～（14cm×9cm）。結(jié)果經(jīng)1～2年隨訪，26例皮瓣成活及外形良好。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，切取簡(jiǎn)單安全，不損傷主要血管，是修復(fù)小腿下段、踝部、足部軟組織缺損較好的方法?！　。坳P(guān)鍵詞］外科皮瓣;腓腸神經(jīng);軟組織缺損;修復(fù);交叉轉(zhuǎn)移　　Thereversedneurovascularislandflapof

2、thecalfforthedefectsofthelob，ankle，heelanddorsumoffoot.Therangeofflap×5cmto14cm×9cm.ResultsInthefolloportantbloodvesseldamage.　　Key×4.0cm）～（14.0cm×8.0cm）。皮瓣切取面積（8.0cm×5.0cm）～14.0cm×9.0cm）?！　?.2手術(shù)方法　　患者行持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，依受區(qū)創(chuàng)面部位選擇體位，可采用俯臥或側(cè)臥位，患肢在上?！　?.2.1皮瓣設(shè)計(jì)以外踝至窩中點(diǎn)腓腸神經(jīng)體表標(biāo)志連線為軸線，于小腿后面中上段軸線上依創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣，

3、一般皮瓣大小比受區(qū)創(chuàng)面大1.0cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于踝上5.0cm以上（一般不能低于5cm），以保證腓腸神經(jīng)伴行動(dòng)脈與腓動(dòng)脈肌間隙皮支吻合網(wǎng)的完整性。其中2例患者同側(cè)肢體外傷后無(wú)條件行此皮瓣，于對(duì)側(cè)健康肢體設(shè)計(jì)皮瓣?！　?.2.2皮瓣切取在設(shè)計(jì)的皮瓣遠(yuǎn)端中點(diǎn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)沿軸線切開(kāi)皮膚，找到腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，牽開(kāi)皮膚。以腓腸神經(jīng)及小隱靜脈為軸線向兩側(cè)切開(kāi)深筋膜，寬2.0～3.0cm，這時(shí)可見(jiàn)腓腸神經(jīng)旁邊有伴行的腓腸淺動(dòng)脈。再在皮瓣近端切開(kāi)皮膚、皮下至深筋膜，深筋膜與皮膚固定數(shù)針，于切口內(nèi)找到并切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，結(jié)扎血管斷端。再行皮瓣兩側(cè)切口至深筋膜，然后由近端至遠(yuǎn)端從深筋膜層掀起，注意保護(hù)

4、神經(jīng)、血管束，形成帶腓腸神經(jīng)伴行血管和小隱靜脈的筋膜蒂的小腿后面逆行島狀皮瓣。然后將此皮瓣旋轉(zhuǎn)到受區(qū)創(chuàng)面縫合。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)間皮膚，切開(kāi)至皮下，向兩側(cè)鈍性分離，以形成寬松皮下遂道。避免皮瓣蒂部受壓。4例交叉轉(zhuǎn)移病例將其皮瓣蒂部攜帶皮膚制成皮管。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或用中厚皮片覆蓋。(責(zé)任編輯：)　　2結(jié)果　　26例皮瓣全部成活，經(jīng)近兩年隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良色澤正常，局部感覺(jué)部分恢復(fù)，功能恢復(fù)均滿意，負(fù)重區(qū)無(wú)破潰?！　〉湫筒±?患者17歲，女姓。左足跟割傷，致足跟部皮膚、跟腱外露，創(chuàng)面8cm×8cm。入院后急癥手術(shù)，在硬膜外麻醉下行清創(chuàng)。于小腿后面切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣9cm×9

5、cm，旋轉(zhuǎn)180度，修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活，無(wú)充血、腫脹，術(shù)后2周傷口拆線，Ⅰ期愈合（圖1）。經(jīng)一年的隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，功能恢復(fù)均滿意，負(fù)重區(qū)無(wú)破潰?！　:術(shù)前;b:切取皮瓣;c:術(shù)后皮瓣成活　　圖1腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)傷（略）　　3討論　　Masquelet等［1］研究發(fā)現(xiàn)了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)，并報(bào)道了這類皮瓣的解剖學(xué)意義及臨床應(yīng)用的可行性。研究顯示各種穿動(dòng)脈是皮瓣的主要血供來(lái)源。穿動(dòng)脈分支主要構(gòu)成皮神經(jīng)的外在血管系統(tǒng)，存在于皮神經(jīng)兩側(cè)3～4cm以內(nèi)的疏松組織內(nèi)，穿動(dòng)脈出深筋膜后首先形成豐富的深筋膜上血管網(wǎng)再向淺筋膜走行，發(fā)出分支形成淺筋膜血管網(wǎng)，繼而供應(yīng)

6、皮膚營(yíng)養(yǎng)。其血管細(xì)小并呈網(wǎng)狀不能單獨(dú)將血管蒂游離，而需要將神經(jīng)、筋膜共同形成蒂。因此皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣是由一條皮神經(jīng)的伴行動(dòng)脈及靜脈組成的軸性筋膜皮瓣。有許多皮神經(jīng)伴行血管皮瓣臨床應(yīng)用成功并取得良好效果的報(bào)道［2-6］。小腿后側(cè)腓腸神經(jīng)伴行的腓腸淺動(dòng)脈包括腓腸外側(cè)淺動(dòng)脈、腓腸中間淺動(dòng)脈與腓腸內(nèi)側(cè)淺動(dòng)脈，三條淺動(dòng)脈之間有豐富的吻合支，互相吻合成網(wǎng)［7］，與腓腸肌、比目魚肌的皮動(dòng)脈之間也有豐富的吻合網(wǎng)。該皮瓣的靜脈回流是通過(guò)腓腸淺靜脈、小隱靜脈和來(lái)自腓靜脈穿支靜脈的淺筋膜靜脈網(wǎng)，主要通過(guò)靜脈旁路及靜脈交通支回流。通過(guò)臨床觀察，本文認(rèn)為該皮瓣血供充分，皮瓣易切取，不犧牲主要血管。皮瓣

7、蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)弧度大，最大可達(dá)180度。切取范圍大，供區(qū)隱蔽，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不必顯微血管縫合，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、踝部、足部軟組織缺損較理想的手術(shù)方法。而對(duì)于同側(cè)肢體外傷后無(wú)條件行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，可以利用對(duì)側(cè)健康肢體制成腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，并將蒂部攜帶皮膚形成皮管，皮瓣交叉轉(zhuǎn)移覆蓋對(duì)側(cè)肢體創(chuàng)面。交叉轉(zhuǎn)移具有如下優(yōu)點(diǎn):①可以增加皮瓣的面積，正常帶蒂交腿皮瓣長(zhǎng)寬比例為1∶1，而帶血管蒂島狀皮瓣的長(zhǎng)寬比例可以達(dá)到1∶3;②由于皮管較長(zhǎng)，可以減輕