腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

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1、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng)；島狀皮瓣；軟組織損傷；修復(fù)膝關(guān)節(jié)以下骨和肌腱外露、踝關(guān)節(jié)周圍及足的軟組織皮膚缺損修復(fù)一直是臨床上棘手的問(wèn)題，以往一般采用植皮、局部皮瓣、交腿皮瓣、脛前或脛后動(dòng)脈島狀皮瓣以及游離皮瓣等手術(shù)方法修復(fù)。我們自2005年7月?2007年6月采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)8例此類患者，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法1.1病例本組患者8例（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院2例，圭亞那首都喬治敦公立醫(yī)院6例）。其中男7例，女1例；年齡28?78歲。病因：足跟部惡性惡色素瘤1例,車禍致小腿下1/3皮

2、膚軟組織缺損伴骨折、骨外露2例，車禍致外踝部皮膚軟組織缺損伴骨外露1例，足跟部慢性潰瘍伴慢性骨髓炎1例，足跟部III度燒傷1例，足跟部植皮術(shù)后1例，機(jī)器碾壓傷致膝關(guān)節(jié)下皮膚軟組織缺損伴骨外露1例。本組順行皮瓣1例，皮瓣切取面積為6cmX5cm；逆行皮瓣7例，皮瓣切取面積最大者為11cmX8cm,最小者為5cmX3cm,平均7.9cmX6cm。1.2典型病例例1,男，78歲。左足跟部惡性黑色素瘤，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；瘤體高出皮膚，大小為3.5cmX3.0cm,有膿性分泌物。術(shù)中距腫瘤周緣大于2cm處切開(kāi)皮膚、皮下組織直至跟骨骨膜，

3、在骨膜淺層將腫瘤及部分正常組織一并切除后測(cè)得創(chuàng)面大小為5.5cmX5.0cm,設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣6cmX6cm修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，小腿供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后皮瓣完全成活（圖1?3）。例2,男，33歲。車禍致右外踝、右小腿外下部及右足背軟組織大面積缺損，大小為10cniX8cm,外踝骨外露，伴有外踝骨折。急診行清創(chuàng)植皮術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)外踝部中央皮片未能成活；故術(shù)后19天行第2次手術(shù)，去除未成活皮片，在右小腿后外側(cè)設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣8cmX7cm修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，小腿供區(qū)行皮片移植，術(shù)后皮瓣完全成活。例

4、3,男，28歲。車禍致右脛骨中段骨折，在骨科行鋼絲內(nèi)固定，1個(gè)刀后鋼絲和脛骨外露，皮膚和軟組織缺損，骨膜壞死，轉(zhuǎn)診到我科。查創(chuàng)面大小為6cmX3.5cm,術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)，去除鋼絲和壞死的骨片，設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣8cmX5cm修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，皮瓣蒂部行暗道轉(zhuǎn)移，小腿供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后皮瓣完全成活O圖1例1左足跟部惡性黑色素瘤，大小3.5cmX3?0cm（略）Fig1Case1Maiignantmelanomaof1eftheel,thesizeoftumorwas3.5cmX3.0cm圖2例1術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣呈“網(wǎng)球

5、拍狀”，大小6cmX6cm,蒂長(zhǎng)12cm（略）Fig2Case1A6cmX6cmislandflapwasdesignedduringoperation,whichwaslikea"tennisball",thelengthofitspedicelwas12cm圖3例1術(shù)后皮瓣完全成活（略）Fig3Case1Theflapwassurvivedafteroperation1.3手術(shù)方法1.3.1應(yīng)用解剖用F腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（脛神經(jīng)后支）和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)（腓總神經(jīng)皮支）組合而成。合成部位多在小腿中部，也有兩神經(jīng)的一支單獨(dú)延續(xù)而成，兩支

6、并行吋往往以內(nèi)側(cè)支為主，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)自脛神經(jīng)在胭窩處分出，行走在深筋膜，與小隱靜脈伴行于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間，在小腿中段與腓總神經(jīng)交通支（腓腸外側(cè)皮神經(jīng)）會(huì)合成腓腸神經(jīng)，其伴行營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈配合匯攏，與胭窩中間皮動(dòng)脈共同形成腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。在小腿下1/3段，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)出許多細(xì)小分支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，在外踝后上方約5cm處，腓動(dòng)脈穿支與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈之間呈動(dòng)脈網(wǎng)狀吻合；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有1?2條伴行靜脈。1.3.2皮瓣設(shè)計(jì)皮瓣沿腓腸神經(jīng)走行方向設(shè)計(jì)。伸膝時(shí)以胭窩中點(diǎn)至外踝后緣連線為皮瓣的中軸線，逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)不低于外踝上5cm（兒童

7、不低于4cm）；順行皮瓣修復(fù)膝部缺損時(shí)，皮瓣軸線同上，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最高在胭窩中點(diǎn)下3cm,在小腿中下部依據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀和大小確定皮瓣部位。根據(jù)創(chuàng)緣長(zhǎng)軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度確定血管蒂長(zhǎng)度，皮瓣蒂長(zhǎng)應(yīng)人于旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至創(chuàng)面的實(shí)際距離1?2cm,使蒂部轉(zhuǎn)移后無(wú)張力。根據(jù)缺損部位的大小和形狀在供區(qū)軸線上設(shè)計(jì)與創(chuàng)面部位相一致的皮瓣，皮瓣比實(shí)際創(chuàng)面大10%?20%。除此之外，我們尚做如下改進(jìn)：（1）在皮瓣的血管蒂部留有適當(dāng)?shù)膶挾群烷L(zhǎng)度的-:角形皮蒂，使整個(gè)皮瓣成“網(wǎng)球拍”狀，以利于皮瓣蒂部的安置和創(chuàng)面的關(guān)閉，以便隧道的張力減低；（2）有1例皮瓣的血管筋膜

8、蒂上保留1?5cm寬的皮橋，用它作為切開(kāi)的明隧道的頂部。1.3.3皮瓣切取及供區(qū)處理驅(qū)血后安放氣囊止血帶,逆行皮瓣先切開(kāi)皮瓣的近胭窩側(cè)皮膚達(dá)深筋膜，順行皮瓣先切開(kāi)皮瓣的近踝側(cè)；顯