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1、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng)；島狀皮瓣；軟組織損傷；修復(fù) 膝關(guān)節(jié)以下骨和肌腱外露、踝關(guān)節(jié)周圍及足的軟組織皮膚缺損修復(fù)一直是臨床上棘手的問題，以往一般采用植皮、局部皮瓣、交腿皮瓣、脛前或脛后動脈島狀皮瓣以及游離皮瓣等手術(shù)方法修復(fù)。我們自2005年7月～2007年6月采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)8例此類患者，效果良好?，F(xiàn)報告如下。 1對象與方法 1.1病例 本組患者8例（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院2例，圭亞那首都喬治敦公立醫(yī)院6例）。其中男7例，女1例；年齡28～78歲。病因：足跟部惡性惡色素瘤1例，車禍致小腿下1/3皮膚軟組織缺損伴
2、骨折、骨外露2例，車禍致外踝部皮膚軟組織缺損伴骨外露1例，足跟部慢性潰瘍伴慢性骨髓炎1例，足跟部Ⅲ度燒傷1例，足跟部植皮術(shù)后1例，機器碾壓傷致膝關(guān)節(jié)下皮膚軟組織缺損伴骨外露1例。本組順行皮瓣1例，皮瓣切取面積為6cm×5cm；逆行皮瓣7例，皮瓣切取面積最大者為11cm×8cm，最小者為5cm×3cm，平均7.9cm×6cm?！ ?.2典型病例 例1，男，78歲。左足跟部惡性黑色素瘤，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移；瘤體高出皮膚，大小為3.5cm×3.0cm，有膿性分泌物。術(shù)中距腫瘤周緣大于2cm處切開皮膚、皮下組織直至跟骨骨膜，在骨膜淺層將腫瘤及部分正常組織一并切除后測得
3、創(chuàng)面大小為5.5cm×5.0cm，設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣6cm×6cm修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，小腿供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后皮瓣完全成活（圖1～3）?！ ±?，男，33歲。車禍致右外踝、右小腿外下部及右足背軟組織大面積缺損，大小為10cm×8cm，外踝骨外露，伴有外踝骨折。急診行清創(chuàng)植皮術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)外踝部中央皮片未能成活；故術(shù)后19天行第2次手術(shù)，去除未成活皮片，在右小腿后外側(cè)設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣8cm×7cm修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，小腿供區(qū)行皮片移植，術(shù)后皮瓣完全成活?！ ±?，男，28歲。車禍致右脛骨中段骨折，在骨科行鋼絲內(nèi)固定，1個月后鋼絲和
4、脛骨外露，皮膚和軟組織缺損，骨膜壞死，轉(zhuǎn)診到我科。查創(chuàng)面大小為6cm×3.5cm，術(shù)中擴創(chuàng)，去除鋼絲和壞死的骨片，設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣8cm×55cm修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，皮瓣蒂部行暗道轉(zhuǎn)移，小腿供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后皮瓣完全成活。 圖1例1左足跟部惡性黑色素瘤，大小3.5cm×3.0cm（略） Fig1Case1Malignantmelanomaofleftheel,thesize oftumorwas3.5cm×3.0cm 圖2例1術(shù)中皮瓣設(shè)計，皮瓣呈“網(wǎng)球拍狀”，大小6cm×6cm，蒂長12cm（略） Fig2Case1A6cm×6cmisl
5、andflapwasdesigned duringoperation,whichwaslikea“tennisball”,thelengthofitspedicelwas12cm 圖3例1術(shù)后皮瓣完全成活（略） Fig3Case1Theflapwassurvivedafteroperation 1.3手術(shù)方法 1.3.1應(yīng)用解剖腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（脛神經(jīng)后支）和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)（腓總神經(jīng)皮支）組合而成。合成部位多在小腿中部，也有兩神經(jīng)的一支單獨延續(xù)而成，兩支并行時往往以內(nèi)側(cè)支為主，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)自脛神經(jīng)在腘窩處分出，行走在深筋膜，與小隱靜脈伴行于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)
6、頭之間，在小腿中段與腓總神經(jīng)交通支（腓腸外側(cè)皮神經(jīng)）會合成腓腸神經(jīng)，其伴行營養(yǎng)動脈配合匯攏，與腘窩中間皮動脈共同形成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈。在小腿下1/3段，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈發(fā)出許多細小分支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，在外踝后上方約5cm處，腓動脈穿支與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈之間呈動脈網(wǎng)狀吻合；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈有1～2條伴行靜脈?！ ?.3.2皮瓣設(shè)計皮瓣沿腓腸神經(jīng)走行方向設(shè)計。伸膝時以腘窩中點至外踝后緣連線為皮瓣的中軸線，逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點不低于外踝上5cm（兒童不低于4cm）；順行皮瓣修復(fù)膝部缺損時，皮瓣軸線同上，旋轉(zhuǎn)點最高在腘窩中點下3cm，在小腿中下部依據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀和大小確定皮瓣部位。
7、根據(jù)創(chuàng)緣長軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點的長度確定血管蒂長度，皮瓣蒂長應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)軸點至創(chuàng)面的實際距離1～2cm，使蒂部轉(zhuǎn)移后無張力。根據(jù)缺損部位的大小和形狀在供區(qū)軸線上設(shè)計與創(chuàng)面部位相一致的皮瓣，皮瓣比實際創(chuàng)面大10%～20%。除此之外，我們尚做如下改進：（1）在皮瓣的血管蒂部留有適當(dāng)?shù)膶挾群烷L度的三角形皮蒂，使整個皮瓣成“網(wǎng)球拍”狀，以利于皮瓣蒂部的安置和創(chuàng)面的關(guān)閉，以便隧道的張力減低；（2）有1例皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5cm寬的皮橋，用它作為切開的明隧道的頂部?！ ?.3.3皮瓣切取及供區(qū)處理5驅(qū)血后安放氣囊止血帶
