外傷性脾破裂中保脾術(shù)式的應(yīng)用

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1、外傷性脾破裂中保脾術(shù)式的應(yīng)用王明月，高國(guó)慶，王洪亮【摘要】隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)人體免疫功能的研究日益深入，以及影像技術(shù)的應(yīng)用和不斷提高，對(duì)脾破裂的治療觀點(diǎn)發(fā)生了變化，盡可能縮小全脾切除術(shù)的指征，選用不同的治療方式，保脾手術(shù)已成為目前處理外傷性脾破裂的主要方法?！娟P(guān)鍵詞】外傷性脾破裂;保脾術(shù)式;綜述　　1外傷性脾破裂的分類　　對(duì)于外傷性脾破裂的分類，以及病情的估計(jì)有著不同的方法，在臨床中常用的是Gall4級(jí)（型）分類和傳統(tǒng)分度?！　all4級(jí)（型）分類〔1〕:1級(jí):脾包膜小范圍撕裂或外周區(qū)域深度不超過0.5cm的淺裂傷;2級(jí):淺的脾實(shí)質(zhì)破裂，但不遷及脾門;3

2、級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂已涉及脾門或脾部分離斷;4級(jí):脾臟廣泛碎裂，脾門區(qū)裂傷，脾蒂血管損傷脾臟供血中斷，脾包膜廣泛剝脫?！　∑⑵屏训膫鹘y(tǒng)分度分為3型〔2〕，即:①中央型;②包膜下型;③真性（完全性）。本文主張依據(jù)臨床表現(xiàn)為主結(jié)合B超分3度。Ⅰ度一般情況好，無(wú)休克表現(xiàn)，腹穿陰性，B超提示單一性裂傷，脾前有少許液性暗區(qū)，脾周無(wú)暗區(qū);Ⅱ度:有休克早期指征，腹穿陽(yáng)性，B超提示有多處裂傷，脾周出現(xiàn)液性暗區(qū);Ⅲ度:病人入院時(shí)有休克，一般情況差，腹穿易抽出不凝固血，即不作B超。通常情況下保脾手術(shù)適合于Gall分級(jí)的1、2級(jí)或是傳統(tǒng)分度的Ⅰ、Ⅱ度，而且最好結(jié)合病人的生命體征和術(shù)中所見

3、的脾臟破裂程度來(lái)決定是否行保脾術(shù)?！　?保脾手術(shù)的常用方法　　2.1ZT膠治療脾破裂　　〔3〕用紗布?jí)K暫時(shí)壓迫損傷處止血，確定能行ZT膠止血法治療后，術(shù)者用左手控制阻斷脾蒂，以減少脾臟血液灌注量。用5ml一次性注射器抽取所需ZT膠，快速移去壓迫損傷處的紗布?jí)K，此時(shí)使創(chuàng)面暫時(shí)干燥。將針頭對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面，距離創(chuàng)面約3cm，快速注噴膠。膠與脾創(chuàng)面接觸2～10s即固化成薄膜，滲血停止。止血成功后，緩慢松開對(duì)脾蒂的控制。　　2.2規(guī)則性部分脾切除術(shù)　　〔4〕手術(shù)方法:①左上腹經(jīng)腹直肌探查切口或左肋緣下斜切口;②全面系統(tǒng)地探查后游離脾，盡量暴露脾于切口外，如決定保留脾上極者一般

4、不分離脾胃韌帶以保留胃短動(dòng)脈及脾上極動(dòng)脈:保留脾上極者，一般保留脾結(jié)腸韌帶以免影響脾下極血供;③小兒腸鉗阻斷脾蒂血供，靠近脾門分離結(jié)扎有關(guān)脾葉段血管，放開腸鉗后，脾即出現(xiàn)明撤的紫暗色缺血區(qū);④自相對(duì)無(wú)血管平面向血運(yùn)良好的健側(cè)退縮1cm，用7號(hào)絲線行交鎖“u”形縫合，針腳間墊明膠海綿雙層三疊片（兩片明膠海綿重疊，再折成三折），在缺血平面上切開脾包膜，用鉗夾法切斷缺血脾，所遇血管切斷后用Ⅰ號(hào)絲線結(jié)扎，副脾予保留;脾塊放回脾窩并觀察15min，確認(rèn)無(wú)出血后，置管行低位脾窩引流。　　2.3脾蒂阻斷轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜包脾行脾破裂修補(bǔ)術(shù)　　〔5〕清除腹腔內(nèi)積血，先用細(xì)乳膠管繞過胰

5、尾處阻斷脾蒂，控制脾臟創(chuàng)面出血，仔細(xì)清除凝血塊及脾失活組織，然后根據(jù)脾破裂大小、部位以保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈為血供裁剪大網(wǎng)膜，將其向左轉(zhuǎn)移，包繞在脾創(chuàng)面周圍，用7號(hào)絲線或1號(hào)腸線距創(chuàng)緣1～1.5cm處進(jìn)出針，行U形或8字形縫合修補(bǔ)，較深的創(chuàng)口或組織缺損較多者用大網(wǎng)膜填塞后再行縫扎，脾門處全層裂口用細(xì)絲線縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)完畢，松開阻斷之脾蒂，仔細(xì)觀察無(wú)活動(dòng)出血后，常規(guī)放置腹腔引流管?！　?.4脾切除后自體脾片網(wǎng)膜囊內(nèi)移植　　〔6〕常規(guī)切除破裂的脾臟，排盡血液，去除未挫傷部分的脾包膜，制成長(zhǎng)、寬均為3～4cm和厚0.2～0.4cm大小的脾片6～8片，放于生理鹽水中漂洗備用

6、，然后將大網(wǎng)膜擺平，用剪刀剪開大網(wǎng)膜前層，將脾片置于大網(wǎng)膜前、后層之間的潛在間隙，圓針細(xì)絲線將脾片固定2片，關(guān)閉網(wǎng)膜前層，最后將大網(wǎng)膜末端反折固定于胃大彎以減少腸蠕動(dòng)對(duì)移植脾片的影響?！　?.5介入治療　　〔7〕采用Seldinger法，平臥位，消毒、局麻后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下導(dǎo)管達(dá)腹腔動(dòng)脈。以6～8ml.s的速度注入造影劑30～40ml，同時(shí)攝電影或錄像動(dòng)態(tài)顯示腹腔動(dòng)脈，觀察其形態(tài)位置和肝、胰、胃腸、腎及其血管有無(wú)損傷。行選擇性脾動(dòng)脈造影，觀察脾臟位置大小形態(tài)、血管分布、出血部位和損傷程度，并以此作為選擇栓塞材料和決定栓塞范圍的依據(jù)。先以4

7、%碘化油5～6ml注入脾動(dòng)脈內(nèi)，動(dòng)態(tài)觀察可見碘化油到達(dá)出血部位，再將1～2塊明膠海綿切成1～2mm大小顆粒，再混入少量76%泛影葡胺后一同緩慢注入所選擇的栓塞血管內(nèi)，從電視屏幕上觀察，直至造影劑在血管中的流速減慢或造影消退為止。再注入少量造影劑觀察出血部位，若無(wú)造影劑外溢則栓塞結(jié)束后，退出導(dǎo)管后注入慶大霉毒24萬(wàn)u。　　3討論　　隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)人體免疫功能的研究日益深入，以及影像技術(shù)的應(yīng)用和不斷提高，對(duì)脾破裂的治療觀點(diǎn)發(fā)生了變化，盡可能縮小全脾切除術(shù)的指征，選用不同的治療方式。脾外傷的非手術(shù)治療的選擇必須符合以下3條:（1）明確脾損傷存在且限于兒童和5

8、0歲以下;（2）除外合并腹內(nèi)其他臟器的