手術(shù)治療股骨粗隆間骨折

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1、手術(shù)治療股骨粗隆間骨折　　　　　　　　　作者：曹春生，宋佩珩，樸正哲，黃德軍，孟憲國【關(guān)鍵詞】骨折　　股骨粗隆間骨折是常見骨折，多由高能量損傷或老年人當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)跌倒大粗隆直接著地所致，引起髖內(nèi)翻畸形多伴小粗隆骨折，骨折移位明顯，且軟組織損傷重，因此復(fù)位難度大。以往采用牽引、130°釘板固定治療，有髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。其治療方法內(nèi)固定選擇尤為重要。我院從2002年3月～2005年5月應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折46例，效果良好，報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　本組46例，男19例，女27例，年齡24～72歲，平

2、均64.5歲。損傷原因：車禍傷17例，摔傷29例。Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ度中不穩(wěn)定骨折15例，Ⅱ型中不穩(wěn)定骨折31例，合并其他骨折6例，內(nèi)臟損傷2例，休克3例。傷后到手術(shù)時(shí)間3～48h，平均6.5h。本組全部采用切開復(fù)位，DHS固定治療，其中7例配合絲線捆扎，24例配合螺絲釘固定小粗隆?！　?.2治療方法　　本組46例均糾正休克和內(nèi)臟損傷處理以后行急診手術(shù)。麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉37例，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉9例。切口選擇股骨粗隆部外側(cè)切口始于大粗隆頂點(diǎn)上3cm，經(jīng)大粗隆向大腿外側(cè)延伸約10cm，切開皮膚、皮下至闊筋膜，在闊筋膜張肌之后切斷闊筋膜，見股外側(cè)肌在大

3、粗隆下起點(diǎn)，于粗隆下橫行切斷，翻開向外提起，顯露粗隆間骨折［1］。外展?fàn)恳?、撬撥骨折?fù)位，在股骨粗隆下2.5cm處與股骨干成45°角沿股骨頸和頭方向鉆入一枚導(dǎo)針，C臂下定位導(dǎo)針位于股骨頸中部，沿導(dǎo)針攻絲，旋入髖動(dòng)力主釘，使釘尾與骨干平行，安裝套筒鋼板與髖動(dòng)力主釘連接，套筒鋼板用加壓螺釘固定，小粗隆骨折用一枚拉力螺釘固定［2］?！　?結(jié)果　　本組46例股骨粗隆間骨折，術(shù)后2例發(fā)生皮下脂肪液化感染，無深部感染。本組骨折全部愈合，愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。無髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮畸形。無股骨頭壞死發(fā)生。術(shù)后早期開始髖、膝功能練習(xí)，所以髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良

4、好，無骨折病發(fā)生?！　?討論　　股骨粗隆間骨折是髖部創(chuàng)傷常見骨折，以高能量損傷（車禍傷）或老年人多見。老年人骨質(zhì)疏松，肢體活動(dòng)不靈活，跌倒后大粗隆部直接著地，引起髖內(nèi)翻畸形和小粗隆骨折。關(guān)于治療基本依據(jù)有二，一是降低死亡率；二是減少髖內(nèi)翻發(fā)生率。對比老年人保守治療和手術(shù)治療［3］，保守治療牽引，死亡率高，常見死亡原因：支氣管肺炎、心力衰竭、腦血管意外及肺栓塞等。減少髖內(nèi)翻發(fā)生率的有效措施為手術(shù)內(nèi)固定。所以股骨粗隆間骨折治療方法的選擇尤為重要［4］。本組病例從受傷到手術(shù)時(shí)間最長48h，僅2例發(fā)生淺部感染，無骨折不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生?！　τ诠晒谴致￠g

5、骨折的治療方法除共性全身療法（包括止痛、止血和輸血、抗休克、抗感染）外，還有牽引治療和手術(shù)治療二種。骨牽引治療粗隆間骨折是很好的方法，一般牽引8～12周骨折愈合，由于臥床時(shí)間長，老年人發(fā)生肺炎及褥瘡等并發(fā)癥高，死亡率和髖內(nèi)翻的發(fā)生率較高，有些病例去除牽引后，又發(fā)生髖內(nèi)翻，現(xiàn)國外已很少采用［5］。手術(shù)釘板內(nèi)固定，由于釘板支撐力量弱，對于粗隆間粉碎性不穩(wěn)定骨折，易導(dǎo)致釘板逐漸變彎，以致斷裂，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，近年來應(yīng)用漸少，更多采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定。動(dòng)力髖螺釘固定優(yōu)點(diǎn)：（1）螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松情況下也能有效固定。（2）套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘

6、端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重壓力直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物。（3）保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合［3］?！　〗陙砉钦蹆?nèi)固定從AO進(jìn)展到BO（biologicalosteosynesis)。越來越多的骨科醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到以生物力學(xué)為基礎(chǔ)的重要意義。應(yīng)最大限度地保護(hù)骨折部血液循環(huán)，并提出了LISS（lessinvactivesurgicalsystem)的概念，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，把手術(shù)限制在最小范圍內(nèi)。動(dòng)力髖螺釘固定治療股骨粗隆間骨折，即骨折復(fù)位和內(nèi)固定的穩(wěn)定性，正符合這一原則。本組46例股骨粗隆間骨折均采用動(dòng)力髖螺釘固定治療，手術(shù)遵循BO原則，骨折穩(wěn)定，充分保護(hù)

7、骨折部血液循環(huán)，使骨折順利愈合，因固定牢固、可靠，可早期功能練習(xí)和下地扶拐活動(dòng)，有效地減少因牽引長期臥床引起的肺炎、褥瘡及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定是骨折愈合的前提，重要是能有效保護(hù)骨折處血運(yùn)，加速骨折愈合，提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。其優(yōu)點(diǎn)在Ⅱ型粉碎性不穩(wěn)定性骨折中表現(xiàn)得尤為顯著。本組病例均骨性愈合，無股骨頭壞死發(fā)生，時(shí)間2.5～5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。　　對于股骨粗隆間骨折，按骨折線分Ⅰ型骨折和Ⅱ型骨折［1］。Ⅰ型骨折又分為四度：Ⅰ度、Ⅱ度為穩(wěn)定骨折，Ⅲ、Ⅳ度為不穩(wěn)定骨折。Ⅱ型骨折為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型骨折需切開復(fù)

8、位內(nèi)固定治療，本組46例均為不穩(wěn)定骨折，手術(shù)切開復(fù)位，動(dòng)力髖螺釘固定，術(shù)后無深部