活動(dòng)期單純皰疹性角膜炎行穿透性角膜移植術(shù)療效觀察

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1、活動(dòng)期單純皰疹性角膜炎行穿透性角膜移植術(shù)療效觀察【摘要】目的：觀察復(fù)發(fā)型單純皰疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）基質(zhì)型活動(dòng)期行穿透性角膜移植術(shù)的治療效果。方法：對40例（40只眼）HSK基質(zhì)型活動(dòng)期患者行穿透性角膜移植術(shù)（peratingkeratoplasty,PKP）,并與同期38例（38只眼）HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期的PKP術(shù)后患者的療效進(jìn)行對比。結(jié)果：HSK基質(zhì)型活動(dòng)期行PKP術(shù)，若術(shù)前和術(shù)中處理得當(dāng)，同樣可取得與HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期行PKP手術(shù)同樣的療效。結(jié)論：HSK基質(zhì)型活動(dòng)期可行PKP術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】穿透性角膜移植；單純皰疹性角膜炎；

2、活動(dòng)期單純皰疹病毒（HSV）在人群中的感染很普遍，感染率高達(dá)90%以上。感染角膜后即形成單純皰疹性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）其治療至今仍是眼科界最棘手的問題之一［１］。一般認(rèn)為HSK在穩(wěn)定期行穿透性角膜移植術(shù)（peratingkeratoplasty,PKP）成功率較高。這一觀點(diǎn)在臨床上造成材料浪費(fèi)，病人痛苦，治療延誤的現(xiàn)象，鑒于角膜移植技術(shù)發(fā)展的今天，它應(yīng)該有所突破。為此我們于1999年10月～2006年5月本院就診的40例HSK基質(zhì)型活動(dòng)期和38例HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期患者行PKP術(shù)的療效及并發(fā)癥進(jìn)行對比，以期評價(jià)其活動(dòng)期行PKP術(shù)治

3、療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料收集本院1999年10月～2006年5月行PKP的HSK患者78例（78只眼），男性45例，女性33例。年齡9歲～70歲，平均（41.85±11.15）歲。HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期38例中，除角膜留有局限性瘢痕及混濁外，炎癥穩(wěn)定靜止時(shí)間>3個(gè)月。HSK基質(zhì)型活動(dòng)期的40例中，可見睫狀或混合性充血，角膜基質(zhì)水腫，病變范圍不局限，達(dá)基質(zhì)深層，常合并單純皰疹性葡萄膜炎，角膜潰瘍或后彈力層膨出等；有的角膜炎反復(fù)發(fā)作3次～10次，有的頻繁發(fā)作，甚至為每月發(fā)作1或2次；病程為3個(gè)月～20年不等，術(shù)前發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥1L口服。HSK

4、基質(zhì)型穩(wěn)定期患者無特殊處理，按常規(guī)行PKP術(shù)。1.3手術(shù)方法HSK基質(zhì)型活動(dòng)期手術(shù)方法：①術(shù)前充分進(jìn)行球周麻醉；②術(shù)中應(yīng)用0.01%卡巴膽堿縮瞳劑；③術(shù)中充分止血，并盡量避免刺激虹膜；④植片采用間斷縫合，縫線密度和松緊度均較常規(guī)手術(shù)高；⑤恢復(fù)前房為水密狀態(tài)，避免虹膜前粘連。HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后處理：HSK基質(zhì)型活動(dòng)期者，注意應(yīng)用短效擴(kuò)瞳劑活動(dòng)瞳孔，術(shù)后應(yīng)根據(jù)眼部情況繼續(xù)全身和局部應(yīng)用抗病毒藥物1W～2W。HSK基質(zhì)型穩(wěn)定期者，按常規(guī)方法處理。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1術(shù)后角膜植片透明率［３］78例HSK患者術(shù)后1年～3年植片

5、透明情況見表1。2.2.HSK病程不同階段PKP術(shù)后1年～3年的視力及HSK復(fù)發(fā)情況(見表2)表1HSK病程不同階段行PKP術(shù)后植片透明情況表2HSK穩(wěn)定期和活動(dòng)期患者術(shù)后患者視力及HSK復(fù)發(fā)情況2.3并發(fā)癥HSK基質(zhì)型活動(dòng)期患者中，術(shù)中20例（50%）有不同程度的植床血管出血，虹膜脫色素；術(shù)后房水閃光（），瞳孔呆滯，3d～5d內(nèi)常有一過性眼壓增高，眼壓：25mmHg～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）;1例反復(fù)發(fā)作的HSK晚期患者，虹膜可見新生血管，術(shù)后瞳孔呈廣泛性后粘連，并繼發(fā)性青光眼，經(jīng)小梁切除后，眼壓控制，植片透明；2例出現(xiàn)Castroviejo綜合

6、征，分別于6個(gè)、9個(gè)月瞳孔恢復(fù)正常。HSK穩(wěn)定期術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論HSK基質(zhì)型活動(dòng)期，術(shù)中眶壓和眼內(nèi)壓較常規(guī)手術(shù)難以控制，常在鉆切植床時(shí)，虹膜已脫至切口處，給手術(shù)帶來極大的不便。不僅容易損傷虹膜和晶狀體，而且前房形成困難，易造成虹膜前粘連，因此術(shù)前給予易思清50mL口服。充分進(jìn)行球后麻醉，以降低眼壓。再則，我們將常規(guī)術(shù)前使用毒扁豆堿眼膏縮瞳改為術(shù)中應(yīng)用對虹膜刺激小的卡巴膽堿液進(jìn)行縮瞳，以減少虹膜的充血及炎性反應(yīng)，并使瞳孔充分縮小。術(shù)中適當(dāng)和合理地應(yīng)用黏彈劑，不僅可避免過多刺激虹膜，而且可達(dá)到止血的目的，同時(shí)也為術(shù)畢形成前房創(chuàng)造了有利的條件。術(shù)中前房應(yīng)形成水密狀態(tài)

7、，否則虹膜的前粘連，可致術(shù)后眼部的炎癥持久不退，誘發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，特別是角膜內(nèi)皮細(xì)胞占70.75%，破壞了角膜的“免疫赦免”狀態(tài)，增加了角膜免疫排斥反應(yīng)的幾率。若用激素治療還易導(dǎo)致HSK的復(fù)發(fā)。故術(shù)后我們注意用短效的擴(kuò)瞳劑活動(dòng)瞳孔，以防止虹膜的粘連。在應(yīng)用阿托品散瞳時(shí)要慎重，對虹膜反應(yīng)重者，可試用1次或2次，因?yàn)镠SK反復(fù)發(fā)作的患者可出現(xiàn)Castroviejo綜合征［４］，瞳孔持續(xù)散大，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。ACV被認(rèn)為是目前治療HSK基質(zhì)型較為有效的藥物，以往局部應(yīng)用效果良好，但對HSK基質(zhì)型活動(dòng)期，尤其對反復(fù)發(fā)作的患者進(jìn)行局部應(yīng)用則效