醫(yī)療工傷生育保險待遇支付

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1、醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付管理二OO八年九月第一部分醫(yī)療保險一、支付項目1、門（急）診大額醫(yī)療費2、門診特殊病醫(yī)療費3、住院醫(yī)療費4、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7天內(nèi)醫(yī)療費5、家庭病床醫(yī)療費二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）門（急）診大額本市門（急）診大額醫(yī)療費補助起付標(biāo)準(zhǔn)及補助標(biāo)準(zhǔn)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額補助標(biāo)準(zhǔn)在職不滿45周歲800500050%年滿45周歲80055%退休不滿70周歲70060%年滿70周歲65070%老工人6001000095%（二）門診特殊病I類：腎透析治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療；癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術(shù)后

2、抗排異治療。II類：糖尿病；肺心??；紅斑狼瘡；偏癱；精神病。門特病種起付標(biāo)準(zhǔn)及補助標(biāo)準(zhǔn)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額補助標(biāo)準(zhǔn)在職1300（同時合并門特、住院起付線）4400085%退休90%老工人95%（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：??一、二、三級醫(yī)院設(shè)不同的起付標(biāo)準(zhǔn)；第一次住院一、二、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：270元、350元、500元。最高支付限額：是指一個年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費用最高限額，2002年至今標(biāo)準(zhǔn)為4.4萬元。支付比例：不同的醫(yī)院級別設(shè)置不同的支付比例。二、三級醫(yī)院分

3、別支付在職85%，退休90%，建國前老工人95%；一級醫(yī)院分別支付在職90%，退休95%，建國前老工人97%。我市現(xiàn)行的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例醫(yī)院類別住院次數(shù)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例三級醫(yī)院第一次在職17004400085%退休90%老工人95%第二次及以上在職50085%退休90%老工人95%二級醫(yī)院第一次在職11004400085%退休90%老工人95%第二次及以上在職35085%退休90%老工人95%一級醫(yī)院第一次在職8004400090%退休95%老工人97%第二次及以上在職27090%退休95%老工人97%

4、家庭病床（年度內(nèi)累計不超90天）在職6604400087%退休92%老工人95%（四）急診留觀轉(zhuǎn)住院概念：急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的費用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費用。其支付比例同住院。如住院費用不足此次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，須補足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時死亡的急診留觀7天內(nèi)的醫(yī)療費用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時間要有連續(xù)性。急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。（五）家庭病床辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時具備以下條件，經(jīng)社保機構(gòu)同意，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可

5、為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動不便的；（2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病；腦血管病導(dǎo)致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國前老工人95%。最高支付限額：4.4萬元社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計不超過90天。家庭病床與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并（六）大額醫(yī)療費救助起付標(biāo)準(zhǔn)：4.4萬元；最高限額：25萬元。支付比例：在職及退休

6、80%老工人95％三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人醫(yī)保證、醫(yī)保卡到社保經(jīng)辦機構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表》。2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由參保患者先到指定醫(yī)院醫(yī)?？粕暾堣b定。參?；颊邤y帶《醫(yī)保證》原件，按約定時間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進(jìn)行鑒定，填寫《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神病：安定醫(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年

7、只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，須持身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理的，須在住院五日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險章）、醫(yī)保證（原件及復(fù)印件）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認(rèn)書》。參保人員上次住院的費用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費用證明，到區(qū)社保分

8、中心辦理住院登記。4、異地就醫(yī)登記異地安置和長期駐外地工作的參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級、二級、三級各一家），還可根據(jù)病種另外選擇一家專科醫(yī)院作為本人在當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)院。本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)