(課件)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南

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1、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工）一、支付項(xiàng)目1、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)2、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)3、住院醫(yī)療費(fèi)4、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)5、家庭病床醫(yī)療費(fèi)二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）城鎮(zhèn)職工門急診大額待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院藥店普通人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）-70歲70070歲（含）以上650建國(guó)前老工人6001000095%市級(jí)勞模同普通人群5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%公務(wù)員

2、在職8001000080%退休90%副司局95%市級(jí)勞模建國(guó)前老工人600兩航起義（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例最高支付限額在職退休老工人退休勞模統(tǒng)籌基金住院（含急診留觀7日內(nèi)）一級(jí)醫(yī)院800元二次及以上270元85%90%95%95%15萬(wàn)元二級(jí)醫(yī)院1100元二次及以上350元三級(jí)醫(yī)院1700元二次及以上500元門診特殊病1300元/年（同時(shí)發(fā)生住院或兩種以上特殊病，按就高原則合并起付線）家庭病床660元87%92%97%95%甲類傳染病無(wú)100%其它傳染病同住院標(biāo)準(zhǔn)90%95%98%9

3、5%狂躁型精神病每年收一次住院門檻費(fèi)，并減收門檻費(fèi)50%二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為：職工90%，退休95%計(jì)劃生育無(wú)個(gè)人參保已退休人員100%單獨(dú)列支項(xiàng)目全血無(wú)60%成分血無(wú)70%住院（含門特?。?.5萬(wàn)元以上至15萬(wàn)以下醫(yī)療費(fèi)，職工和退休人員報(bào)銷80%大額醫(yī)療費(fèi)救助統(tǒng)籌基金最高支付限額以上80%80%95%95%35萬(wàn)（三）急診留觀轉(zhuǎn)住院概念：急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用。其支付比例同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來(lái)得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死

4、亡的急診留觀7天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時(shí)間要有連續(xù)性。急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。（四）家庭病床辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動(dòng)不便的；（2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎病；肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病；腦血管病導(dǎo)致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例：

5、起付標(biāo)準(zhǔn)：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國(guó)前老工人97%；退休勞模95%。最高支付限額：15萬(wàn)元社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計(jì)不超過(guò)90天。家庭病床與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并（六）大額醫(yī)療費(fèi)救助起付標(biāo)準(zhǔn)：15萬(wàn)元；最高限額：35萬(wàn)元。支付比例：在職及退休80%老工人95％，退休勞模95%三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人社保卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請(qǐng)辦理門特病登記。填寫(xiě)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》。2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由

6、參保患者先到指定醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)鑒定。參?；颊邤y帶社?？?，按約定時(shí)間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進(jìn)行鑒定，填寫(xiě)《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神病：安定醫(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收50％；統(tǒng)籌基金對(duì)職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、社?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無(wú)法在醫(yī)院辦理的，須在住院

7、五日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開(kāi)具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》。參保人員上次住院的費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi)用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。4、異地就醫(yī)登記異地安置和長(zhǎng)期駐外地工作的參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一家），還可根據(jù)病種另外選擇一家?？漆t(yī)院作為本人在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院。本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)表格，加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)及本單位公

8、章后，報(bào)區(qū)社保分中心備案。退休人員異地居住，還應(yīng)提供當(dāng)?shù)刈优蛴H屬的戶口證明及本人臨時(shí)居住證明等相關(guān)材料。5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記在本市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開(kāi)具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，參保人員或家屬持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院開(kāi)具的住院證（加蓋醫(yī)保章）、身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記。異地安置人員在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)