醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付管理

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1、醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付管理二OO九年六月第一部分醫(yī)療保險一、支付項目1、門（急）診大額醫(yī)療費2、門診特殊病醫(yī)療費3、住院醫(yī)療費4、急診留觀轉住院前7天內醫(yī)療費5、家庭病床醫(yī)療費二、支付標準（一）門（急）診大額資格參加本市基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費的用人單位的參保人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員）。補助范圍參保人員本人在全市定點醫(yī)療機構門診、急診就醫(yī)的藥品費、檢查費、治療費等；定點零售藥店購藥費用。支付標準類別在職（不滿45歲）在職（年滿45歲）退休（不滿60歲）退休（不滿70歲）退休

2、（年滿70歲）建國前老工人起付800800700650600限額5000（審批金額）10000比例50%55%60%70%95%注：市級以上退休勞動模范報銷比例為：95%。（二）門診特殊病I類：腎透析治療，腎移植術后的抗排異治療；癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術后抗排異治療。II類：糖尿病；肺心病；紅斑狼瘡；偏癱；精神病自2009年5月1日起。癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜列入門特報銷。門特病種起付標準及補助標準人員類別起付標準最高限額補助標準在職1300（同一年內門特與第一次住院合并最高門檻

3、費）5500085%退休90%老工人、勞模95%（三）住院起付標準：??一、二、三級醫(yī)院設不同的起付標準；第一次住院一、二、三級醫(yī)院起付標準分別為：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付標準分別為：270元、350元、500元。最高支付限額：是指一個年度內所能支付的醫(yī)療費用最高限額，目前標準為5.5萬元。支付比例：不同的醫(yī)院級別設置不同的支付比例。二、三級醫(yī)院分別支付在職85%，退休90%，建國前老工人及市級以上退休勞模95%；一級醫(yī)院分別支付在職90%，退休95%，建國前老工人97%。我市現(xiàn)行的住

4、院起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例醫(yī)院類別住院次數(shù)人員類別起付標準最高限額支付比例三級醫(yī)院第一次在職17005500085%退休90%老工人勞模95%第二次及以上在職50085%退休90%老工人勞模95%二級醫(yī)院第一次在職11005500085%退休90%老工人95%第二次及以上在職35085%退休90%老工人勞模95%一級醫(yī)院第一次在職8005500090%退休95%老工人97%第二次及以上在職27090%退休95%老工人97%家庭病床（年度內累計不超90天）在職6605500087%退休92%老工人勞模95%（四）急

5、診留觀轉住院概念：急診留觀轉住院前7日內的費用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費用。其支付比例同住院。如住院費用不足此次住院的起付標準，須補足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時死亡的急診留觀7天內的醫(yī)療費用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時間要有連續(xù)性。急診留觀轉住院起付標準、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。（五）家庭病床辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時具備以下條件，經社保機構同意，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動不便的；（2）患以下疾病

6、，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其他嚴重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病；腦血管病導致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標準和自付比例：起付標準：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國前老工人及市級以上退休勞模95%。最高支付限額：5.5萬元社區(qū)家庭病床的結算期：全年累計不超過90天。家庭病床與門診特殊病起付標準合并（六）大額醫(yī)療費救助起付標準：5.5萬元；最高限額：25萬元。支付比例：在職及退休80%老工人、市級以上退休勞模95

7、％三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應持本人醫(yī)保證、醫(yī)保卡到社保經辦機構選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表》。2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)保科申請鑒定。參保患者攜帶《醫(yī)保證》原件，按約定時間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進行鑒定，填寫《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友病：血液病醫(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每

8、年只收取首次住院起付標準，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構住院時，須持身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理的，須在住院三日內，持住院證（加蓋醫(yī)療保險章）、醫(yī)保證（原件及復印件）、本人身份證（原件及復印件）到區(qū)社保分中心辦理住