醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付經(jīng)辦指南

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1、醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付經(jīng)辦指南第一部分醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工）一、支付項目1、門（急）診大額醫(yī)療費2、門診特殊病醫(yī)療費3、住院醫(yī)療費4、急診留觀轉住院前7天內(nèi)醫(yī)療費5、家庭病床醫(yī)療費二、支付標準（一）城鎮(zhèn)職工門急診大額待遇支付標準一覽表人員類別起付標準最高限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院藥店普通人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）-70歲70070歲（含）以上650建國前老工人6001000095%市級勞模同普通人群5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%公務員在職8001000080%退休90%副司局95%市級勞模建

2、國前老工人600兩航起義（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標準一覽表項目起付標準報銷比例最高支付限額在職退休老工人退休勞模統(tǒng)籌基金住院（含急診留觀7日內(nèi)）一級醫(yī)院800元二次及以上270元85%90%95%95%15萬元二級醫(yī)院1100元二次及以上350元三級醫(yī)院1700元二次及以上500元門診特殊病1300元/年（同時發(fā)生住院或兩種以上特殊病，按就高原則合并起付線）家庭病床660元87%92%97%95%甲類傳染病無100%其它傳染病同住院標準90%95%98%95%狂躁型精神病每年收一次住院門檻費，并減收門檻費50%二、三級醫(yī)院住院報銷比例為：職工90%，退休95%計劃生育無

3、個人參保已退休人員100%單獨列支項目全血無60%成分血無70%住院（含門特?。?.5萬元以上至15萬以下醫(yī)療費，職工和退休人員報銷80%大額醫(yī)療費救助統(tǒng)籌基金最高支付限額以上80%80%95%95%35萬（三）急診留觀轉住院概念：急診留觀轉住院前7日內(nèi)的費用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費用。其支付比例同住院。如住院費用不足此次住院的起付標準，須補足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時死亡的急診留觀7天內(nèi)的醫(yī)療費用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時間要有連續(xù)性。急診留觀轉住院起付標準、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。（四）家庭病床辦理家庭病床的條件：自

4、2007年1月1日起，同時具備以下條件，經(jīng)社保機構同意，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動不便的；（2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎病；肝硬化伴腹水或有其他嚴重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾??；腦血管病導致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標準和自付比例：起付標準：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國前老工人97%；退休勞模95%。最高支付限額：15萬元社區(qū)家庭病床的結算期：全年累計不超過90天。家庭病床與門診特殊病起付標準合并（六）大額醫(yī)療費救助起付標準：15萬元

5、；最高限額：35萬元。支付比例：在職及退休80%老工人95％，退休勞模95%三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應持本人社?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機構選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表》。2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)?？粕暾堣b定。參?；颊邤y帶社?？?，按約定時間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進行鑒定，填寫《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友病：血液病醫(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取

6、首次住院起付標準，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構住院時，須持身份證、社?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理的，須在住院五日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險章）、本人身份證（原件及復印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》。參保人員上次住院的費用，在醫(yī)院與社保中心結算前再次住院或轉院，除持上述資料外，還應攜帶上次住院費用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。4、異地就醫(yī)登記異地安置和長期駐外地工作的參保人員可在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)

7、院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級、二級、三級各一家），還可根據(jù)病種另外選擇一家專科醫(yī)院作為本人在當?shù)氐亩c醫(yī)院。本人單位須到區(qū)社保分中心領取異地就醫(yī)相關表格，加蓋當?shù)厣绫C構及本單位公章后，報區(qū)社保分中心備案。退休人員異地居住，還應提供當?shù)刈优蛴H屬的戶口證明及本人臨時居住證明等相關材料。5、轉診轉院登記在本市內(nèi)轉診轉院的，由轉出醫(yī)院開具《轉診轉院審批表》，參保人員或家屬持此表和轉入醫(yī)院開具的住院證（加蓋醫(yī)保章）、身份證（原件及復印件）到區(qū)社保分中心辦理轉院登記。異地安置人員在當?shù)剞D