醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付管理.ppt

《醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付管理.ppt》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)待遇支付管理二OO九年六月第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)一、支付項(xiàng)目1、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)2、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)3、住院醫(yī)療費(fèi)4、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)5、家庭病床醫(yī)療費(fèi)二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）門（急）診大額資格參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳納門（急）診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）。補(bǔ)助范圍參保人員本人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診就醫(yī)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等；定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)類別在職（不滿45歲）在職（年滿45歲）退休（不滿60歲）退休（不滿70歲）退休（年滿70歲）建國前老工人起付800800700650600限額

2、5000（審批金額）10000比例50%55%60%70%95%注：市級以上退休勞動模范報(bào)銷比例為：95%。（二）門診特殊病I類：腎透析治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療；癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術(shù)后抗排異治療。II類：糖尿?。环涡牟。患t斑狼瘡；偏癱；精神病自2009年5月1日起。癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜列入門特報(bào)銷。門特病種起付標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在職1300（同一年內(nèi)門特與第一次住院合并最高門檻費(fèi)）5500085%退休90%老工人、勞模95%（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：??一、二、三級醫(yī)院設(shè)不同的起付標(biāo)準(zhǔn)；第一次住院一、二、三級

3、醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：270元、350元、500元。最高支付限額：是指一個年度內(nèi)所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額，目前標(biāo)準(zhǔn)為5.5萬元。支付比例：不同的醫(yī)院級別設(shè)置不同的支付比例。二、三級醫(yī)院分別支付在職85%，退休90%，建國前老工人及市級以上退休勞模95%；一級醫(yī)院分別支付在職90%，退休95%，建國前老工人97%。我市現(xiàn)行的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例醫(yī)院類別住院次數(shù)人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例三級醫(yī)院第一次在職17005500085%退休90%老工人勞模95%第二次及以上在職50085%退休90%老工人勞模

4、95%二級醫(yī)院第一次在職11005500085%退休90%老工人95%第二次及以上在職35085%退休90%老工人勞模95%一級醫(yī)院第一次在職8005500090%退休95%老工人97%第二次及以上在職27090%退休95%老工人97%家庭病床（年度內(nèi)累計(jì)不超90天）在職6605500087%退休92%老工人勞模95%（四）急診留觀轉(zhuǎn)住院概念：急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的費(fèi)用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用。其支付比例同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡的急診留觀7天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀

5、的時(shí)間要有連續(xù)性。急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。（五）家庭病床辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動不便的；（2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾?。荒X血管病導(dǎo)致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國前老工人及市級以上退休勞模95%。最高支付限額：5

6、.5萬元社區(qū)家庭病床的結(jié)算期：全年累計(jì)不超過90天。家庭病床與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并（六）大額醫(yī)療費(fèi)救助起付標(biāo)準(zhǔn)：5.5萬元；最高限額：25萬元。支付比例：在職及退休80%老工人、市級以上退休勞模95％三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》。2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)保科申請鑒定。參保患者攜帶《醫(yī)保證》原件，按約定時(shí)間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進(jìn)行鑒定，填寫《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)

7、保專用章”。（1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理的，須在住院三日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、醫(yī)保證（原件及復(fù)印件）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住