醫(yī)源性膽管損傷28例的臨床診治經(jīng)驗

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1、醫(yī)源性膽管損傷28例的臨床診治經(jīng)驗醫(yī)源性膽管損傷28例的臨床診治經(jīng)驗【摘要】：目的：總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的診治經(jīng)驗。方法:從2005年1月-2011年7月我科收治等20例和外院轉(zhuǎn)入8例，分析總結(jié)本組病人的治療過程以總結(jié)診治經(jīng)驗。結(jié)果:本組病人無死亡，1例行對端吻合后病人3月后出現(xiàn)吻合口狹窄梗阻二次行Roux-en-Y腸吻合術(shù)，后愈合良好。結(jié)論:醫(yī)源性膽管損傷系膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，問題的關(guān)鍵在于預(yù)防。必須從思想上重視。盡早發(fā)現(xiàn)，盡早處置，經(jīng)驗不足時，避免盲目行膽腸吻合術(shù)。采取正確的手術(shù)方式是取得滿意預(yù)后的保證。關(guān)鍵詞：醫(yī)源性膽管損傷

2、;對端吻合;膽腸吻合【中圖分類號】R445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）01-0039-02醫(yī)源性膽管損傷系醫(yī)師在行上腹部手術(shù)時因操作不慎而造成的肝外膽管損傷，發(fā)病率約為0.l%-0.5%o近年來隨著膽道外科手術(shù)的普遍開展，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）及小切口膽囊切除術(shù)（MC）的推廣應(yīng)用，我國發(fā)病率呈上升趨勢[1],國內(nèi)報道分別為1.09%.0.12%-0?51%[2]。2005年1月_2011年7月,我院共發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷患者20例，由外院轉(zhuǎn)入8例，現(xiàn)將診治體會報告如下。1資料與方法1.1-般資

3、料:本組共28例，男12例，女16例，平均年齡40.2歲。28例膽管損傷均系膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除所致。按損傷部位及程度分類：肝（膽）總管被橫斷15例，被結(jié)扎4例，膽總管部分損傷7例，肝總管匯合部損傷2例。具體情況見表1。21例良好，1例1年后失訪1?2診斷:①術(shù)中主要表現(xiàn)為膽漏、肝門膽管喇叭口或切除的膽囊標(biāo)本有雙管結(jié)構(gòu)；術(shù)后早期主耍表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛以劍突下明顯，24-48h出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染及腹腔引流管大量膽汁外滲持續(xù)1周以上；術(shù)后晚期則表現(xiàn)為反復(fù)的膽道感染或阻塞性黃疸。②腹腔穿刺液有膽汁者7例。③影像學(xué)檢查：

4、4例患者腹部B超主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管連續(xù)性中斷，膽總管顯現(xiàn)不清。4例CT表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管未能顯示，梗阻平面在肝總管；1例以磁共振膽道成像（MRCP）確診。1.3手術(shù)方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷14例，行膽管修補(bǔ)加T管引流12例，其中1例采用膽囊壁或肝圓韌帶為補(bǔ)片修補(bǔ)膽管缺損處，1例行膽管端端吻合。術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，其中3例行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)，1例行膽管十二指腸吻合術(shù)。2結(jié)果木組患者均治愈，1年肝總管匯合部損傷病例1年后失訪。本組無死亡病例。3討論3.1醫(yī)源性膽管損傷的原因：解剖因素：①膽囊位置異常：如肝內(nèi)膽

5、囊、橫位膽囊、膽囊后移位；②膽囊管變異：如膽囊與肝總管或右肝管平行，甚至與變異的右前葉肝管靠近，并以結(jié)締組織形式并行一段匯入肝總管右壁；③膽囊管與肝總管匯合部位異常:如膽囊管斜行跨過膽總管的前方或后方匯入肝總管左壁，或膽囊管匯入肝總管背面；④膽囊動脈和肝右動脈杲常，如副膽囊動脈、肝右動脈或膽囊動脈經(jīng)過肝總管之前至膽囊［3］o本組3例術(shù)中因膽囊動脈的變異出血或滲血較多，膽總管壁被部分結(jié)扎；2例膽囊管與肝總管平行而被橫斷。病理因素：①由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作致局部嚴(yán)重粘連，特別是急性炎癥期72h后膽囊?二角區(qū)組織水腫、粘連，導(dǎo)致局部解剖不清，

6、極易在解剖分離膽囊三角吋損傷膽道［4］。木組膽管橫斷10例，膽管壁部分損傷6例。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)時機(jī)，如需急診手術(shù)最好在發(fā)病后72h內(nèi)完成，如無膽囊穿孔等特殊情況，應(yīng)盡量保守治療。②嵌頓與膽囊頸部的結(jié)石與肝總管粘連，出現(xiàn)Mirizzi綜合征。肝（膽）總管因粘連移位，切除膽囊時將肝（膽）總管誤認(rèn)為膽囊管切斷或手術(shù)膽管壁部。③肥胖，肝硬化門靜脈高壓癥者有腹腔手術(shù)史無疑會增加膽管損傷的概率。醫(yī)源性因素：①手術(shù)的指征、吋機(jī)及方法選擇不當(dāng)；②由于術(shù)者對膽道解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足及手術(shù)操作水平低，對膽囊切除術(shù)的潛在危險性認(rèn)識不足，或過于自信，操作粗暴

7、，單純追求速度而不注重質(zhì)量，易致膽管損傷；③術(shù)中麻醉欠佳，腹肌不能完全松弛，切口過小，術(shù)野顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽管損傷的原因。木組有1例因此損傷膽管，造成膽管壁部分損傷。3.2膽管損傷的處理：如果術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)膽道損傷并及吋處理,可避免再手術(shù)的困難和危險性，且成功率高、預(yù)后好［5］。木組14例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及吋處理后均取得良好效果。具體處理方法如下：①對于誤縫誤扎膽管應(yīng)及吋拆除縫線，必要吋留置T管支撐引流,防止膽管狹窄。②對于膽總管或肝總管橫斷傷，斷端完整，內(nèi)徑＞5mm,吻合口張力不大者，可行膽管端端吻合，同時要保證黏膜對黏膜外翻縫合

8、,吻合口要夠大，并放置支撐管或T管引流，置管時間不少于6個月。若膽管斷端缺損長度＞lcm或為近肝門部的高位損傷，應(yīng)實施膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，不宜行端端吻合。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷的患者術(shù)后由于大量膽汁進(jìn)入腹腔后迅速出現(xiàn)膽汁性腹膜