五例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會(huì)

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1、五例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性膽管損傷　膽囊切除致膽管損傷屢有發(fā)生，如果處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。將我院5例膽管損傷診治體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。1　資料與方法1.1　一般資料　2000年7月—2007年4月我院行膽囊切除患者5例，其中男3例，女2例。年齡32～58歲，平均年齡45歲。原發(fā)?。旱?例為慢性結(jié)石性膽囊炎，第2例為膽囊結(jié)石性慢性萎縮性膽囊炎，第3例為結(jié)石性膽囊炎，第4例為Mirrizi綜合征，第5例為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。病史8個(gè)月～12年。3例為腹腔鏡膽囊切除（laparosc

2、opiccholecystectomy,LC）損傷，2例為開腹膽囊切除損傷。1.2　手術(shù)方法　第1例行LC：術(shù)中解剖清晰，術(shù)者處理膽囊三角時(shí)向上向內(nèi)過分牽拉膽囊頸部，膽總管被誤作膽囊管上鈦夾并切斷，造成膽總管大部和肝總管前壁部分缺損，損傷后術(shù)野膽汁滲漏，轉(zhuǎn)開腹修整肝總管前壁，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，經(jīng)吻合口放置引流管引流。第2例行LC：膽囊硬化縮窄4，深陷入肝門處，膽囊壁與肝總管之間無明確分界面，分離膽囊三角困難，采用逆行切除法，肝總管和部分右肝管壁被誤作膽囊壁而切除，造成肝總管壁大部和右

3、肝管壁部分缺損，左右肝管匯合部尚未完全缺失，切除膽囊后漏膽汁而中轉(zhuǎn)開腹，切開左肝管壁少許并修整肝總管和右肝管壁殘余部分，行肝管空腸黏膜對(duì)黏膜Roux-Y吻合術(shù)，經(jīng)吻合口放置引流管引流。第3例行LC：術(shù)中膽囊三角滲血而電凝止血，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性加重梗阻性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）檢查發(fā)現(xiàn)肝總管炎性狹窄，再次手術(shù)探查證實(shí)肝總管有一長約1.2cm的嚴(yán)重炎性狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。第

4、4例行開腹膽囊切除：術(shù)中見膽囊管粗短，結(jié)扎時(shí)過分靠近膽總管導(dǎo)致部分膽總管被夾閉，剪斷膽囊管后肝總管有一小破口漏膽汁，術(shù)后引流管引流膽汁達(dá)200mL/d，復(fù)習(xí)手術(shù)錄像證實(shí)膽管損傷，于術(shù)后5d再次手術(shù)，去除膽總管結(jié)扎線，用十二指腸壁漿肌層修復(fù)肝總管缺損并予以T管支撐引流，6個(gè)月后拔管。第5例行開腹膽囊切除：術(shù)中分離膽囊三角時(shí)電刀引起膽管壁熱灼傷，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)行性加重梗阻性黃疸，ERCP檢查發(fā)現(xiàn)肝總管炎性狹窄，再次手術(shù)探查證實(shí)肝總管有一長約1.0cm的嚴(yán)重炎性狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，行肝管空腸Ro

5、ux-Y吻合術(shù)，并予以T管支撐引流，于術(shù)后6個(gè)月拔T管。2　結(jié)果　　5例術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，無腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)。43　討論3.1　LC膽管損傷多于開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷　LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素同開腹膽囊切除術(shù)基本一樣，LC術(shù)中麻醉、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者素質(zhì)、膽道系統(tǒng)解剖異常、膽囊病理組織學(xué)變化、術(shù)中出血和鄰近臟器病變都可能致膽管損傷，分析本組資料，LC膽管損傷因素還有:1）高頻電熱可引起膽管壁壞死穿孔或延遲性膽管炎性狹窄；2）LC手術(shù)器械如電切鉤、手術(shù)剪等較銳利且容易達(dá)到肝門深部，操作不當(dāng)時(shí)可損

6、傷膽管壁，甚至高位膽管廣泛損傷；3）LC術(shù)者僅能在腹外操作，過分牽拉膽囊、盲目電凝止血、器械使用不熟練等可損傷膽管。3.2　預(yù)防措施　應(yīng)從各危險(xiǎn)因素著手預(yù)防LC膽管損傷發(fā)生，主要措施有:１）不盲目追求LC成功率，適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹指征，尤其是術(shù)者自覺困難而且預(yù)計(jì)有LC膽管損傷可能的情況下需中轉(zhuǎn)開腹；２）LC時(shí)正確識(shí)別膽囊壺腹部與膽囊管，正確掌握三管關(guān)系，緊鄰膽囊壁解剖分離；３）所有參加手術(shù)者能良好配合并至少有1名醫(yī)師具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。43.3　膽管損傷的診治　膽管損傷的診斷要注意：1）術(shù)中仔細(xì)

7、檢查術(shù)野有無膽汁漏出；2）對(duì)可疑病例放置引流管；3）術(shù)后延遲性損傷狹窄要結(jié)合手術(shù)史和各種影像檢查資料，排除其他梗阻因素。本組病例的治療主要采用膽管修復(fù)術(shù)或膽腸吻合術(shù)。對(duì)損傷范圍不寬、穿孔小的病例采用膽管成形術(shù)或膽管補(bǔ)片修復(fù)術(shù)即可，但需放置T管3個(gè)月以上，以預(yù)防延遲性狹窄。對(duì)高位廣泛膽管損傷或延遲性嚴(yán)重膽管炎性狹窄者，則應(yīng)首選膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)?？漳c的解剖特點(diǎn)適合于任何困難復(fù)雜的膽道重建，因而近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他術(shù)式。由于受損膽管管徑較細(xì)和電熱損傷作用，此類膽腸吻合口易狹窄，因此，務(wù)必在再次

8、手術(shù)時(shí)充分顯露和精確解剖肝門部膽管，吻合時(shí)爭取黏膜對(duì)黏膜無張力縫合，并在吻合口放置3個(gè)月以上支撐引流管。對(duì)已發(fā)生吻合口狹窄者則需再次切開狹窄吻合口，切除前壁瘢痕組織，對(duì)吻合口整形再吻合并置管支撐引流。4