壓瘡braden評分表

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1、十五院外二科安峰銳壓瘡Braden評分表詳解Braden評分表評分內(nèi)容評佑計分標準評分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限輕度受限無損害2.潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題應用Braden評分效果評價1、所有患者責任護士均要在入院時使用braden壓瘡護理評估單對患者進行評估。2、braden評分：15-18分提示輕度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高危風險，9分以下提示極度危險

2、。3、患者轉科，新轉科室責任護士需對患者重新進行評估。4、braden評分≥12分，應及時向護理部上報壓瘡高危，如符合難免性壓瘡，應一并上報難免壓瘡。5、進行預防措施后患者有無壓瘡的發(fā)生。應用Braden評分表注意事項1.評分力求客觀，準確。2.如果患者病情發(fā)生變化，需隨時進行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進行評估。3.評估后應對壓瘡高危人群的患者及家屬進行宣教，責任護士根據(jù)患者情況采取合適的預防措施。4.當病人轉科時，需要對患者的皮膚進行交接，應用Braden評分表對患者進行評估，并書寫交接記錄。感知能力（機體對壓力所引起的不適感的反應能力）1、完全受限（

3、1分）：患者對疼痛刺激沒有反應。（如：患者對疼痛沒有呻吟、退縮或握手反應，深昏迷患者）機體絕大部分對疼痛感覺障礙。2、非常受限（2分）：只對疼痛刺激有反應。患者只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適。機體一半以上的部位對疼痛感覺障礙。3、輕度受限（3分）：對其講話有反應，但不是所有問題都可以用語言表達，或機體一到兩個肢體的部位對疼痛感覺障礙。4、無損害（4分）：對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕（皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度）1、持續(xù)潮濕（1分）：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2、非常

4、潮濕（2分）：皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少更換一次3、偶爾潮濕（3分）：皮膚偶爾潮濕。每天大概需要額外的換一次床單。4、罕見潮濕（4分）：皮膚通常是干的。只要按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰Γㄉ眢w活動的程度）1、臥床（1分）：限制在床上。2、坐椅子（2分）：行動嚴重受限或無法站立，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動。3、偶爾步行（3分）：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分時間在床上或椅子上度過。4、經(jīng)常步行（4分）：每天至少2次室外行走，白天清醒時室外步行每2小時一次。移動能力（改變或控制軀體位置的能力）1、完全

5、不能移動（1分）：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。（肌力0-1級）2、非常受限（2分）：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨立頻繁移動軀體位置或做明顯動作。（肌力2級）3、輕微受限（3分）：能獨立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌力3級）4、不受限（4分）：可獨立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。（肌力4級及以上）營養(yǎng)（食物的攝入模式）1、非常差（1分）：從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量的1/3。水份攝取差。禁食或一直喝清流質或靜脈輸液＞5天。2、可能不足（2分）：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；所攝取的液態(tài)食物未

6、達到理想需要量，如少量流質軟食的患者或鼻飼飲食的患者。3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或腸外營養(yǎng)期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；從來不拒絕食物，兩餐間偶爾進食，不需要補充其它食物。摩擦力和剪切力1.存在問題（1分）：移動時需要得到大量幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。如：病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。2、潛在問題（2分）：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚一定程度上會碰到床單，椅子。大部分時間能在椅子或

7、床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來。3、不存在問題（3分）：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。所有的時間都能保持良好的體位。案例一患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單元數(shù)次。案例解析1、感知能力：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適。（非常受限2分）2、潮濕度：大小便失禁，每日更換數(shù)次床單元。（非常潮濕2分）3、活動能力：每日在椅子上坐4小時，不能行

8、走。（坐椅子2分）4、移動能力：翻身移位需要護士幫助