后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術治療輸尿管結石18例

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1、后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術治療輸尿管結石18例【摘要】目的:探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術的技術要點和臨床價值。方法:采用后腹腔鏡技術行輸尿管切開取石術18例,結石直徑0.81.6cm,病程2個月1年,均為單發(fā)結石,其中9例曾行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡技術治療失敗。結果:手術全部成功,無改開放手術者。手術時間60120min，平均75min,術中出血1050ml,術后住院時間58d，平均6d。15例隨訪612個月,腎功能均有不同程度改善,無輸尿管狹窄。結論:后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有微創(chuàng)、安全有效、術后恢復快等優(yōu)點,可部分替代傳統(tǒng)開放手術,值得

2、臨床推廣?！娟P鍵詞】后腹腔鏡輸尿管結石輸尿管切開取石術近10年來，腹腔鏡技術已廣泛應用于多種泌尿外科手術。2005年1月至2006年9月，我院經后腹腔徑路行腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石18例，現(xiàn)將其臨床資料報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組18例中男10例，女8例，年齡3460歲，平均46歲。結石直徑最小0.8cm，最大1.6cm，平均1.3cm，均為單發(fā)性輸尿管上段結石。并有輕度腎積水3例，中重度腎積水5例，輸尿管結石左側12例，右側6例，病程2個月1年，其中7例行體外沖擊波碎石術失敗，2例行輸尿管鏡未能進入輸尿管致碎石失敗

3、。術前均經B超、立位腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影(IVU）和逆行造影等檢查確定診斷。1.2手術方法術前KUB證實結石位置無變化，術前晚清潔灌腸，全麻插管，取健側臥位，對準腰橋。先于腋中線髂前上棘上2cm處（A孔）作切口長約2cm，血管鉗撐開皮下組織及各肌肉層，推開腹膜放入自制擴張氣囊（硅膠引流管前固定2個套疊在一起的8號橡膠手套中指），注氣700ml擴張后腹膜間隙，放氣后拔出氣囊，手指引導分別于腋前線肋緣下（B孔）、腋后線肋緣下（C孔）穿孔放置10mm和5mmTrocar,并縫合兩針以防止漏氣，放入25°監(jiān)視鏡，充盈CO2氣體,壓力為1.32

4、.0kPa。其余兩套管內放置相應操作器械，沿腰大肌或腹膜向內游離，在腎下極找到輸尿管及結石部位，于其表面用內藏式切開刀縱向切開輸尿管1.01.5cm，用分離鉗或抓鉗剝離結石，將結石自輸尿管內取出送入結石袋內拿出。經輸尿管切口放置DoubleJ管，可吸收線縫合輸尿管一兩針，由B孔置入多孔硅膠引流管1根，放出氣腹，觀察創(chuàng)面無活動性出血后拔出Trocar,縫合手術切口。2結果18例結石全部取出，無中轉手術。手術時間60120min，平均75min。手術中出血量在1050ml,1例出現(xiàn)皮下氣腫，3d后吸收，無其他并發(fā)癥。腹膜后引流管留置23d,無液體引

5、流后拔出。保留導尿管57d拔除，DoubleJ管于46周后經膀胱鏡拔除。術后住院時間58d，平均6d。15例隨訪612個月，腰部不適癥狀消失，B超檢查示腎臟積水減輕或消失，未出現(xiàn)輸尿管狹窄。3討論傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療輸尿管結石方法有體外沖擊波碎石（ES或合并腎臟積水者，結石停留時間較長，ESWL效果欠佳或結石不能粉碎，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或激光碎石時，易致結石進入腎盂或因輸尿管狹窄而使輸尿管鏡不能進入，導致手術失敗，改行開放手術取石[1]，創(chuàng)傷大，痛苦大，并發(fā)癥多，住院時間長。而腹腔鏡治療輸尿管上段結石能達到與傳統(tǒng)開放手術相同的效果，并在出血量

6、、術后并發(fā)癥、術后住院時間和恢復日常活動等方面均優(yōu)于開放手術[2]。腹腔鏡入路有經腹腔及后腹腔途徑。本組18例均經后腹腔途徑，此種入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，比經腹腔更直接，更符合泌尿外科的手術原則，且不需切開后腹膜，不受腹腔內臟器干擾，暴露簡便能避免腹腔內并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在手術空間及視野相對狹小、操作較復雜等缺點。而腹腔途徑雖然手術空間大，手術標記較為清楚，手術視野清晰，但有致腸管損傷、腸麻痹、腹膜炎危險[3]，一旦出現(xiàn)漏尿，后果較為嚴重。我們通過對本組患者手術，認為后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的難點在于：（1）Trocar位置的選擇對手術操

7、作非常重要。位置選擇不當會給術中操作特別是DoubleJ管的置放、輸尿管切口吻合帶來較大困難。我們的經驗是Trocar位置選擇應如前述A、B、C3孔，且呈直角三角形，從而保證視野及圖像的清晰，便于操作。一般B孔放置10mmTrocar,利于術后留置引流管。（2）準確找到輸尿管及結石位置。術前1d常規(guī)KUB定位是手術的關鍵,術中以腰大肌腎下極后腹壁腹膜交界線作為尋找輸尿管的標志，手術時打開腎包膜將腎下極分離并托起，輸尿管隨之張力增大并上移，在張力較大的組織上稍作分離即可見到輸尿管及結石部位[4]。(3）輸尿管內置引流。我們采用COOK牌輸尿管擴張

8、導絲，由于其有一定的彈性且表面光滑，放置DoubleJ管可順利達到膀胱、腎盂，不容易將之帶出。(4）輸尿管切口縫合。縫合輸尿管困難的原