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1、后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)治療車刖尿官結(jié)石18例［摘要］目的:探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)和臨床價(jià)值。方法:采用后腹腔鏡技術(shù)行輸尿管切開取石術(shù)18例,結(jié)石直徑0.81.6cm,病程2個(gè)月1年,均為單發(fā)結(jié)石，其中9例曾行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡技術(shù)治療失敗。結(jié)果:手術(shù)全部成功，無(wú)改開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間60120min,平均75min,術(shù)中出血1050ml,術(shù)后住院吋間58d,平均6do15例隨訪612個(gè)月，腎功能均有不同程度改善，無(wú)輸尿管狹窄。結(jié)論:后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可部分替代傳
2、統(tǒng)開放手術(shù)，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】后腹腔鏡輸尿管結(jié)石輸尿管切開取石術(shù)近10年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種泌尿外科手術(shù)。2005年1月至2006年9月，我院經(jīng)后腹腔徑路行腹腔鏡下輸尿管切開取右術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石18例，現(xiàn)將其臨床資料報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組18例中男10例，女8例，年齡3460歲，平均46歲。結(jié)石直徑最小0.8cm,最大1.6cm,平均1.3cm,均為單發(fā)性輸尿管上段結(jié)石。并有輕度腎積水3例，中重度腎積水5例，輸尿管結(jié)石左側(cè)12例，右側(cè)6例，病程2個(gè)月1年，其屮7例行體外沖擊波碎石術(shù)失敗，2例行輸
3、尿管鏡未能進(jìn)入輸尿管致碎石失敗。術(shù)前均經(jīng)B超、立位腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）和逆行造影等檢查確定診斷。1.2手術(shù)方法術(shù)前KUB證實(shí)結(jié)石位置無(wú)變化，術(shù)前晚清潔灌腸，全麻插管，取健側(cè)臥位，對(duì)準(zhǔn)腰橋。先于腋中線酩前上棘上2cm處（A孔）作切口長(zhǎng)約2cm,血管鉗撐開皮下組織及各肌肉層，推開腹膜放入口制擴(kuò)張氣囊（硅膠引流管前固定2個(gè)套疊在一起的8號(hào)橡膠手套中指），注氣700ml擴(kuò)張后腹膜間隙，放氣后拔出氣囊，手指引導(dǎo)分別于腋前線肋緣下（B孔）、腋后線肋緣下（C孔）穿孔放置10mm和5mmTrocar,并縫合兩針以防止漏氣，放入
4、25°監(jiān)視鏡，充盈C02氣體,壓力為1.32.0kPa。其余兩套管內(nèi)放置相應(yīng)操作器械，沿腰大肌或腹膜向內(nèi)游離,在腎下極找到輸尿管及結(jié)石部位，于其表而用內(nèi)藏式切開刀縱向切開輸尿管1.01.5cm,用分離鉗或抓鉗剝離結(jié)石，將結(jié)石自輸尿管內(nèi)取出送入結(jié)石袋內(nèi)拿出。經(jīng)輸尿管切口放置DoubleJ管，可吸收線縫合輸尿管一兩針，由B孔置入多孔硅膠引流管1根，放出氣腹，觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后拔出Trocar,縫合手術(shù)切口。2結(jié)果18例結(jié)石全部取出，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60120min,平均75mine手術(shù)中出血量在1050ml,1例出現(xiàn)皮下氣腫，3
5、d后吸收，無(wú)其他并發(fā)癥。腹膜后引流管留置23d,無(wú)液體引流后拔出。保留導(dǎo)尿管57d拔除，DoubleJ管于46周后經(jīng)膀胱鏡拔除。術(shù)后住院時(shí)間58d,平均6d。15例隨訪612個(gè)月，腰部不適癥狀消失，B超檢查示腎臟積水減輕或消失，未出現(xiàn)輸尿管狹窄。3討論傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡下取石、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或激光碎石。但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石直徑大于lcni或合并腎臟積水者，結(jié)石停留吋間較長(zhǎng)，ESWL效果欠佳或結(jié)石不能粉碎，釆用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或激光碎石時(shí)，易致結(jié)石進(jìn)入腎盂或因輸尿管狹窄而使
6、輸尿管鏡不能進(jìn)入，導(dǎo)致手術(shù)失敗，改行開放手術(shù)取石［1］,創(chuàng)傷大，痛苦大，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)。而腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石能達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的效果，并在出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院吋間和恢復(fù)日常活動(dòng)等方面均優(yōu)于開放手術(shù)［2］。腹腔鏡入路有經(jīng)腹腔及后腹腔途徑。本組18例均經(jīng)后腹腔途徑，此種入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，比經(jīng)腹腔更直接，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，且不需切開后腹膜，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，暴露簡(jiǎn)便能避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小、操作較復(fù)雜等缺點(diǎn)。而腹腔途徑雖然手術(shù)空間大，手術(shù)標(biāo)記較為清楚，手術(shù)視野清晰
7、，但有致腸管損傷、腸麻痹、腹膜炎危險(xiǎn)［3］,—旦出現(xiàn)漏尿，后果較為嚴(yán)重。我們通過對(duì)本組患者手術(shù),認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)的難點(diǎn)在于：(1)Trocar位置的選擇對(duì)手術(shù)操作非常重要。位置選擇不當(dāng)會(huì)給術(shù)中操作特別是DoubleJ管的置放、輸尿管切口吻合帶來(lái)較大困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是Trocar位置選擇應(yīng)如前述A、B、C3孔，且呈直角三角形，從而保證視野及圖像的清晰，便于操作。一般B孔放置10mmTrocar,利于術(shù)后留置引流管。(2)準(zhǔn)確找到輸尿管及結(jié)石位置。術(shù)前1d常規(guī)KUB定位是手術(shù)的關(guān)鍵,術(shù)中以腰大肌腎下極后腹壁腹膜交界線作為
8、尋找輸尿管的標(biāo)志，手術(shù)時(shí)打開腎包膜將腎下極分離并托起，輸尿管隨之張力增大并上移，在張力較大的組織上稍作分離即可見到輸尿管及結(jié)石部位⑷。(3)輸尿管內(nèi)置引流。我們采用COOK牌輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)絲，由于其有一定的彈性且表面光滑，放置Doubl
