膽囊癌的臨床治療

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1、膽囊癌的臨床治療【關(guān)鍵詞】膽囊癌臨床治療一流行病學(xué)和病因?qū)W膽囊癌發(fā)病率與種族和地域有關(guān)，南美洲印第安人發(fā)病率高，歐洲和印度發(fā)病率較低。我國(guó)北方地區(qū)發(fā)病率較高。年發(fā)病率約為1.2/10萬(wàn)。膽囊癌女性發(fā)病高于男性，男女比為1：4。50歲以上的老年人發(fā)病率明顯增高，高峰發(fā)病年齡為70～75歲。二治療(一)手術(shù)治療臨床所見(jiàn)的膽囊癌多為晚期，手術(shù)切除率很低，即使能切除，遠(yuǎn)期療效也差。有人收集近6000例膽囊癌患者，1年生存率僅為11.%，5年生存率為4.1%。膽囊癌的手術(shù)方式根據(jù)其臨床病理分期不同而不同，主要手術(shù)方法有：1.單純膽囊切除術(shù)NevinI期的膽囊癌，包括局限于黏膜的原位癌，

2、術(shù)前、術(shù)中未能確診而因“良性”疾病行膽囊切除后，經(jīng)病理切片確診為膽囊息肉癌變或局限于黏膜的膽囊癌，這類患者行單純膽囊切除術(shù)后，可獲得較好的療效，5年治愈率可達(dá)90%。2.膽囊癌根治性切除術(shù)膽囊癌屬于NevinⅡ期、Ⅲ期者，應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)。膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布的淋巴結(jié)。位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌腫根治術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部的癌腫。因此，位于膽囊頸、膽囊管的膽囊癌，無(wú)論其侵犯至膽囊壁的哪-層，均應(yīng)行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。膽囊底體部的癌腫易侵犯肝臟。故膽囊癌的根治手術(shù)應(yīng)包括距膽

3、囊床2～3cm的肝臟楔狀切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括Ca10t三角區(qū)、膽總管右側(cè)和后側(cè)、十二指腸及胰頭后方。這種膽囊癌根治方法，在臨床上應(yīng)用最廣。首次因“良性病變”行膽囊切除而手術(shù)后病理切片診斷膽囊癌，即使腫瘤僅局限于膽囊漿膜層內(nèi)，仍有局部淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移的可能，主張?jiān)傩懈问中g(shù)。3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)膽囊癌的早期和能切除的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌腫，因缺少明顯的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)依據(jù)而難以早期發(fā)現(xiàn)，不少病例就診時(shí)多數(shù)較晚。雖然外科醫(yī)師常對(duì)有周圍浸潤(rùn)的晚期癌采用積極的外科處理，包括有肝葉切除、胰十二指腸切除等聯(lián)合手術(shù)，但5年生存率極低。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期死亡率高，

4、也不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，故有人對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)提出質(zhì)疑。是否值得推廣，還有待大宗病例的總結(jié)。4.姑息性手術(shù)對(duì)于無(wú)法根治的晚期膽囊癌，手術(shù)治療的原則是減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。姑息性手術(shù)一般適用于晚期、周身狀態(tài)很差而又伴有阻塞性黃疸的患者。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有：肝總管未受侵犯者可行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，肝總管被浸潤(rùn)者可行左肝管空腸吻合術(shù)(10ngmire手術(shù))等。如癌腫局部浸潤(rùn)較嚴(yán)重，尤其有肝門部浸潤(rùn)者，采用膽腸內(nèi)引流術(shù)困難時(shí)亦可選擇經(jīng)PTC下放置膽道支架。或可行T形管或U形管支撐引流或PTCD外引流。對(duì)侵犯十二指腸引起十二指腸梗阻者可行胃空腸吻合術(shù)；

5、侵及結(jié)腸肝曲引起結(jié)腸梗阻者，可行捷徑手術(shù)以恢復(fù)胃腸道的通暢。(二)放療膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，早期患者手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較大，與單純手術(shù)治療相比，輔助性放療可延長(zhǎng)膽囊癌患者的存活期。有的作者主張膽囊癌根治術(shù)后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)放療。膽囊癌的放療包括外照射和術(shù)中放療。外照射是膽囊癌放療中最常用的方法。常在術(shù)后2～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤周圍2～3cm的區(qū)域，包括膽囊床、肝門、肝十二指腸韌帶、胰腺后、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。常用劑量為40～50Gy。也有人主張術(shù)中對(duì)上述區(qū)域進(jìn)行直接照射。晚期患者姑息放療可使20%～70%患者的腫塊縮小，80%黃疸消退。也可同時(shí)進(jìn)行化療增敏。(

6、三)化療膽囊癌對(duì)化療不敏感，療效不顯著。有人發(fā)現(xiàn)其對(duì)5-Fu的敏感性僅為12%，如與阿霉素聯(lián)合應(yīng)用敏感性提高到30%～40%。對(duì)晚期膽囊癌進(jìn)行區(qū)域性肝動(dòng)脈灌注化療敏感性可達(dá)50%～60%，但療效短暫。(四)其他治療包括介入治療、免疫治療、基因治療、各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾素、白介素治療等。這些治療方法經(jīng)驗(yàn)有限，有待進(jìn)一步探索。三預(yù)防膽囊癌致病原因目前不明了，但阻斷膽囊癌發(fā)生的部分相關(guān)因素，有可能減少和預(yù)防本病的發(fā)生。臨床上對(duì)下列疾病應(yīng)引起高度的重視，及早進(jìn)行手術(shù)治療：①中年以上，尤其是女性的慢性萎縮性膽囊炎經(jīng)久不愈；②膽囊腺瘤樣息肉>10mm或?qū)捇⑷狻⒛懩医Y(jié)石合并息肉

7、，且息肉不斷增大者；③膽囊腺肌癥；④膽囊造瘺術(shù)后；⑤膽囊結(jié)石，尤為膽囊結(jié)石>3cm且合并慢性膽囊炎者；⑥瓷化膽囊。