膽囊癌的臨床進(jìn)展

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1、北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科侯純升寫(xiě)在課前的話膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性病變，由于B超，CT等影像學(xué)檢查的廣泛開(kāi)展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高。經(jīng)過(guò)幾十年的努力，膽囊癌的手術(shù)切除率有所提高，手術(shù)死亡率明顯下降，但膽囊癌惡性程度高，其預(yù)后仍不樂(lè)觀。因此早期識(shí)別、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。一、膽囊癌概述膽囊癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤的第6位，首次切除率低，生存期短，預(yù)后惡劣，在1994年有一篇代表性的文章，認(rèn)為膽囊癌的中位生存期在6個(gè)月以內(nèi)，一年生存率14%，5年生存率5%。大多數(shù)外科大夫?qū)δ懩野B(tài)度非常悲觀。但這種情況在20世紀(jì)90年代以后，有了一

2、定的改觀，盡管結(jié)果還不是非常滿意，但是已經(jīng)有所改善。二、膽囊癌的高危因素1.膽囊結(jié)石>3cm有研究表明膽囊癌的患者大概有70%～90%合并膽囊結(jié)石；有的研究表明在沒(méi)有進(jìn)行治療的膽囊結(jié)石患者中，在20年之內(nèi)，發(fā)生膽囊癌的發(fā)生率大概是0.2-0.4%；還有一個(gè)比較重要的研究結(jié)果，2.0-2.9cm結(jié)石相對(duì)危險(xiǎn)度是2.4，>3.0cm結(jié)石相對(duì)危險(xiǎn)度是10.1。因此在國(guó)際上有一個(gè)統(tǒng)一的膽囊結(jié)石的手術(shù)指標(biāo)，就是膽囊結(jié)石大于3cm，即使沒(méi)有癥狀，也建議做手術(shù)。2.膽囊腺瘤樣息肉>1cm3.合并結(jié)石的膽囊息肉4.膽囊壁局限不規(guī)則增厚5.膽囊腺肌癥6.胰膽管匯合異常（AP

3、BDJ）---膽胰共同通道過(guò)長(zhǎng)（>15mm)胰膽管匯合異常，由于原癌基因的突變?cè)黾?，因而它是?dǎo)致癌變的一個(gè)很大因素。對(duì)于膽胰管匯合共同通道大于15mm的患者，即使膽囊沒(méi)有結(jié)石，沒(méi)原則上我們也要建議做膽囊切除。三、膽囊癌的Nevin分期Ⅰ期：膽囊癌只侵犯到黏膜層Ⅱ期：侵犯到肌層Ⅲ期：侵犯到全層Ⅳ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：侵及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)：Ⅰ級(jí)：高分化；Ⅱ級(jí)：中分化；Ⅲ級(jí)：低分化。膽囊癌的Nevin分期中Ⅳ期是指（）？窗體頂端A侵及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移B侵犯到肌層C侵犯到全層D淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移窗體底端A侵及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13%B侵犯到肌層3.5%C侵犯到

4、全層4.6%D淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78.9%正確答案：D解析：Ⅰ期：膽囊癌只侵犯到黏膜層；Ⅲ期：侵犯到全層；Ⅳ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：侵及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、膽囊癌的TNM分期這是現(xiàn)在運(yùn)用較廣的一個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)。如下：Tis：原位癌T1a：固有層；T1b：肌層T2：肌肉周?chē)M織，未透漿膜，未侵及肝T3：侵透漿膜，和/或侵及肝,和/或一個(gè)臨近肝外器官或組織T4：浸潤(rùn)門(mén)靜脈主干，和/或侵及肝動(dòng)脈，和/或兩個(gè)以上肝外器官或組織T3:T4:累及到門(mén)靜脈的主干，或肝動(dòng)脈的主干以及兩個(gè)或兩個(gè)以上的肝外血管N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：膽囊管周?chē)?2

5、c）；膽總管周?chē)?2b）；肝固有動(dòng)脈周?chē)?2a）；肝門(mén)部（12h）N2：門(mén)靜脈周?chē)?2p）；胰十二指腸后上（13a）；肝總動(dòng)脈周?chē)?）；腹腔干周?chē)?）；腸系膜上動(dòng)脈周?chē)?4）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移從上表可以看出，腫瘤的浸潤(rùn)深度T跟分期有非常重要的關(guān)系，在比較早期的0、ⅠA、ⅠB、ⅡA沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后隨著浸潤(rùn)深度的增加，分期在增加。只要出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么患者已經(jīng)分到ⅡB里面；一旦出現(xiàn)T4，它的整個(gè)分期就直接跳成Ⅲ期。從上表可以看到，腫瘤的浸潤(rùn)深度T與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有非常重要的關(guān)系。T1a期幾乎不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T1b期大概有15%左右

6、的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率；T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率大概在50%左右；T3和T4期轉(zhuǎn)移發(fā)生率可以到70%。這就提示隨著深度的增加，淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增加，那么根治手術(shù)的范圍應(yīng)該有所調(diào)整。五、膽囊癌的血行轉(zhuǎn)移途徑比較多見(jiàn)的是通過(guò)膽囊小靜脈，經(jīng)膽囊床匯入到肝4b、5段的門(mén)靜脈分支。如果腫瘤累及到膽囊比較大的靜脈，可以直接回流到肝5、8段的門(mén)靜脈分支。如何處理相對(duì)早期的膽囊癌是改善膽囊癌預(yù)后的一個(gè)重要課題。T1a期、T1b期、T2期根治性切除的手術(shù)范圍是一致的嗎？六、北醫(yī)三院膽囊癌的臨床研究（一）一般資料及結(jié)果從1990年到2005年，收集126例患者，T1期和T2期的患者

7、45例；隨訪率為91%，中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月；合并膽囊結(jié)石為51%（23/45）。我們探討腫瘤的浸潤(rùn)的深度、手術(shù)方式、腫瘤的分化程度、術(shù)后的化療、年齡以及患者是否合并結(jié)石、是否做腹腔鏡膽囊切除等等這些因素，做了一個(gè)多因素的分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的獨(dú)立性因素主要有三點(diǎn)，一個(gè)是腫瘤的浸潤(rùn)深度，這是一個(gè)危險(xiǎn)性的因素；另外兩個(gè)是手術(shù)方式及術(shù)后化療，這是保護(hù)性因素。同時(shí)我們把相關(guān)的病例做了一個(gè)分層及復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況的分析，結(jié)果顯示5年生存率，T1期是90%，T2期是44%；T2期膽囊癌根治組5年生存率可以達(dá)到58%，而單純膽囊切除組只有22%。T2期膽囊癌使用化療的

8、生存率有改善，由此可見(jiàn)，化療對(duì)于治療T2期膽囊癌患者，預(yù)后是有所改