宮腔鏡操作規(guī)范-728討論

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1、宮腔鏡診斷與治療規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)鏡學(xué)組）（討論稿）宮腔鏡檢查以其直視子宮腔解剖形態(tài)，不易遺漏微小宮腔病變；宮腔鏡手術(shù)以其定位準(zhǔn)確、在治療病變同時不破壞宮腔內(nèi)正常解剖以及保留子宮等優(yōu)勢，成為診斷與治療宮腔內(nèi)疾病的首選方法，具有其他診療方式無可替代的優(yōu)勢，在臨床的應(yīng)用日益普及，被譽為婦科微創(chuàng)手術(shù)的典范。一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證：對可疑子宮腔病變者，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證1)各類異常子宮出血2)子宮頸管與宮腔內(nèi)占位病變3)異常宮內(nèi)節(jié)育器4)宮腔殘留物與異物5)不孕不育的病因檢查6)宮腔與宮頸粘連7)子宮畸形8)子宮腔影像學(xué)檢查

2、異常9)陰道異物或排液10)宮腔鏡手術(shù)后相關(guān)評估2、禁忌證1)絕對禁忌：無2)相對禁忌：（1）體溫＞37．5℃（2）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥（3）近期發(fā)生子宮穿孔（4）子宮活躍性大量出血、重度貧血10（5）宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅硬難以擴張者；（7）嚴(yán)重內(nèi)、外科等合并癥不能耐受操作二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證：1、適應(yīng)證：1)久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望2)子宮腔與宮頸管內(nèi)膜息肉3)影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤（包括宮頸肌瘤）4)子宮腔與宮頸管粘連5)子宮畸形6)宮腔殘留物與異物7)子宮內(nèi)膜異常增生8)輸卵管插

3、管9)陰道異物取出2、禁忌證：1)全身或生殖道感染急性期2)嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病難以耐受手術(shù)3)活動性子宮出血無后續(xù)治療措施4)1個月內(nèi)發(fā)生過子宮穿孔5)宮腔深度超過12cm三、術(shù)前評估：1、評估全身及生殖道局部情況能否耐受宮腔鏡檢查與手術(shù)；2、門診宮腔鏡診斷的輔助檢查：血尿常規(guī)、表面抗原（有異常加查乙肝五項）、丙肝抗體、艾滋病及梅毒抗體、心電圖、盆腔B超、白帶常規(guī)等；3、宮腔鏡手術(shù)的輔助檢查：血尿常規(guī)、血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病及梅毒抗體、心電圖、胸片(或胸透)、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、白帶常規(guī)等；四、

4、麻醉10以下方法酌情選擇：1、宮頸粘膜表面麻醉：以長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管內(nèi)達宮頸內(nèi)口水平，保留1分鐘2、區(qū)域阻滯麻醉：3、全身麻醉：包括靜脈全麻或氣管插管五、術(shù)前預(yù)處理：目的：薄化子宮內(nèi)膜，維持手術(shù)野清晰，減少并發(fā)癥發(fā)生。以下方法視病情酌情選擇1、子宮內(nèi)膜預(yù)處理:1）藥物預(yù)處理：GnRH-a或孕三烯酮等2）機械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸引薄化內(nèi)膜厚度2、子宮肌瘤預(yù)處理:適用于肌瘤直徑>3cm的Ⅰ型及Ⅱ型粘膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)凸肌瘤，藥物同上五、手術(shù)時機選擇1、月經(jīng)周期規(guī)律者，於月經(jīng)干凈后早卵泡期施術(shù)。此期，內(nèi)膜較薄，視野清晰，為手術(shù)的理想時

5、機2、進行預(yù)處理的患者在與處理結(jié)束后擇期手術(shù)3、月經(jīng)周期紊亂者，可據(jù)病情選擇手術(shù)日期六、術(shù)前準(zhǔn)備：1）病情告知與知情同意2）宮頸準(zhǔn)備：手術(shù)前晚酌情選擇置入宮頸擴張棒軟化擴張宮頸米索前列醇400ūg入陰道后穹窿等七、手術(shù)操作1、體位及消毒：膀胱截石位/改良膀胱結(jié)石位，外陰-陰道常規(guī)消毒法，鋪巾2、擴張宮頸：以Hegar擴張器逐號擴張宮頸至l0～l2號3、宮腔灌流：壓力：不超過人體平均動脈壓，一般設(shè)置在100-130mmHg灌流液：根據(jù)手術(shù)電路系統(tǒng)選用，單極電路系統(tǒng)選擇非電解質(zhì)溶液，如510%葡萄糖溶液，糖尿病者選用5%甘露醇溶液等；雙極電路系統(tǒng)選

6、擇電解質(zhì)溶液，如生理鹽水等灌流液流速設(shè)定：260ml-300ml/min手術(shù)中記錄灌流介質(zhì)出、入量，計算患者灌流液吸收量4、子宮腔/宮頸病變手術(shù)1）子宮/宮頸內(nèi)膜活檢直視下評估宮腔/宮頸管形態(tài)及病變特征，對可疑病變部位進行活檢。2）子宮內(nèi)膜息肉切除根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，設(shè)計息肉切除方法。對根蒂的切除可用順行或逆行切除法；對于無生育要求的多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉息肉填滿宮腔、或子宮內(nèi)膜肥厚無法分辨視野時，可先行負(fù)壓吸引薄化內(nèi)膜，視野清晰后再行切割；對于有生育要求者，切除息肉時應(yīng)注意保護子宮內(nèi)膜，避免負(fù)壓吸引損傷內(nèi)膜。3）子宮內(nèi)膜切除環(huán)形電極先切除

7、宮底部、兩側(cè)宮角及兩側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜；切除深度包括子宮內(nèi)膜基底層及其下方2～3mm的肌肉組織；切除范圍視患者年齡及術(shù)后月經(jīng)量而定，一般以宮頸內(nèi)口上方0.5cm至宮頸內(nèi)口下方1.0cm為宜。切除過程中需不斷調(diào)整膨?qū)m壓力以暴露包括雙側(cè)子宮角部級子宮底等難以顯示部位的內(nèi)膜，盡量破壞之。切除完畢后以球形電極再次電凝子宮角部或其它可能殘留的內(nèi)膜組織，避免遺漏致上述部位殘留內(nèi)膜再生，影響手術(shù)療效。選擇子宮內(nèi)膜切除手術(shù)之前，可根據(jù)病情需要酌情藥物預(yù)處理或機械預(yù)處理，提高手術(shù)療效和減少與該術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。4）子宮肌瘤切除（1）0型粘膜

8、下肌瘤：對于脫入陰道的肌瘤可以有齒鉗夾持肌瘤遠端，宮腔鏡平行子宮肌壁切斷肌瘤根蒂取出；子宮腔內(nèi)的0型肌瘤，宮腔鏡切割電極自肌瘤兩側(cè)壁進行“H形”或”X