宮腔鏡診治規(guī)范

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1、【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規(guī)范宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應證及禁忌證(一)適應證可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。1、異常子宮出血2、宮腔內(nèi)占位性病變3、宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物4、不孕、不育5、宮腔粘連6、子宮畸形7、宮腔影像學檢查異常8、宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估9、陰道排液和（或）幼女陰道異物10、子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢（二）禁忌證1、絕對禁忌：無2、相對禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重

2、度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。二、宮腔鏡手術(shù)的適應證及禁忌證（一)適應證1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望2、子宮內(nèi)膜息肉3、影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤4、宮腔粘連5、子宮畸形6、宮腔內(nèi)異物7、與妊娠相關(guān)的宮腔病變8、子宮內(nèi)膜異常增生9、幼女陰道異物。（二）禁忌證與宮腔鏡檢查術(shù)相同。三、術(shù)前評估(一)宮腔鏡檢查1、排除嚴重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。2、血尿常規(guī)、HBsAg、丙型

3、肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。3、心電圖4、根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查(.二）宮腔鏡手術(shù)1、完成上述宮腔鏡檢查項目。2、輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項等。3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。四、麻醉1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。2、靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)。3、硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>4cm?的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。五、術(shù)前預

4、處理（視手術(shù)需要酌情選擇）1、子宮內(nèi)膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機械性預處理：術(shù)中負壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。2、子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。六、手術(shù)時機選擇1、手術(shù)應選擇在早卵泡期實施，此時內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作。2、術(shù)前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術(shù)。七、術(shù)前準備1、病情告知與知情同意。2

5、、宮頸準備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴張。3、術(shù)前禁食6h以上。八、宮腔鏡手術(shù)基本要求1、體位：非頭低位的膀胱截石位。2、測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。3、膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動脈壓。手術(shù)操作前應排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔

6、鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。九、宮腔鏡手術(shù)基本操作1、機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。2、電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。十、常見手術(shù)技能與技巧1、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮和（或）宮頸

7、管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內(nèi)膜。3、子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下