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1、婦科腫瘤與保留生育功能第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科辛?xí)匝嗬硐氲耐饪剖中g(shù)應(yīng)在去除病灶的同時(shí)保持器官功能建設(shè)性手術(shù)設(shè)計(jì)并代替破壞性手術(shù)保留生育功能不僅僅局限于良性腫瘤部分惡性腫瘤保留生育功能成為可能現(xiàn)狀與趨勢(shì)1840年法國(guó)Amussat創(chuàng)造了子宮肌瘤剔除術(shù)1922年美國(guó)Mayo報(bào)道了909例肌瘤剔除術(shù)1945年英國(guó)Bomey報(bào)道了808例肌瘤剔除術(shù)1967年康奈爾大學(xué)附屬醫(yī)院肌瘤剔除54/332例有學(xué)者尖銳指出為良性腫瘤切除子宮意味著外科手術(shù)失敗良性腫瘤與保留生育功能1965年協(xié)和醫(yī)院孫愛達(dá),連利娟首報(bào)了雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)1984年協(xié)和醫(yī)院郁菌華報(bào)道了154例肌瘤剔除1990年以后肌瘤剔除
2、及卵巢囊腫剝除在國(guó)內(nèi)廣泛開展2000年以來陸續(xù)見子宮肌腺疾病灶挖除保留子宮的報(bào)道婦科惡性腫瘤占女性腫瘤的12-15%21%發(fā)生于未孕年輕婦女傳統(tǒng)治療是廣泛切除病變及鄰近臟器腫瘤治療學(xué)發(fā)展,患者生存率不斷提高治療目的不再局限于延長(zhǎng)生存期保留生育功能成為腫瘤醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)惡性腫瘤與保留生育功能發(fā)病率始終位居第一,每年新發(fā)達(dá)13萬人次年輕宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢(shì),10-15%在育齡診斷<35歲宮頸癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01%切除子宮和雙側(cè)卵巢成為災(zāi)難性打擊年青宮頸癌保留生育功能成為重要研究?jī)?nèi)容子宮頸癌宮頸錐形切除術(shù)運(yùn)用于年輕未生育宮頸原位癌患者宮頸原位腺癌和微小浸潤(rùn)鱗癌是否適合
3、錐切爭(zhēng)議較大宮頸錐切適合陰道鏡下活檢發(fā)現(xiàn)的原位癌碘試驗(yàn)確定宮頸病變范圍可誤導(dǎo)臨床年輕患者或口服避孕藥者,允許應(yīng)用試的錐切原位癌Ia1期,浸潤(rùn)深度1-3mm,無血管淋巴管浸潤(rùn),復(fù)發(fā)率極低這頸管診刮陰性,切緣干凈,宮頸錐切是安全的Ia1期微浸腺癌可采用冷刀錐切,定期宮頸刮片及診刮切緣顯示陽性,激光錐切唯一選擇微小浸潤(rùn)癌有必要行盆腔淋巴結(jié)清掃或前淋巴結(jié)活檢沒有淋巴、血管侵犯、宮頸管診刮陰性可采用宮頸錐切有人建議施行改良廣泛子宮切除,盆腔淋巴結(jié)清掃Ia2期淋巴受侵機(jī)率可達(dá)5%傳統(tǒng)手術(shù)治療為根治性手術(shù),永久喪失生育功能近十年新興的術(shù)式為根治性宮頸切除術(shù)1994年由法國(guó)Dargent首次提出去除
4、宮頸病灶同時(shí)保留生育功能視為21世紀(jì)宮頸癌手術(shù)的發(fā)展標(biāo)志宮頸浸潤(rùn)癌腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù):部分陰道穹窿近端主韌帶80%宮頸將留下的宮頸和陰道進(jìn)行縫合銜接根治性宮頸切除術(shù)(LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy,LVRT)LVRT對(duì)手術(shù)技術(shù)要求很高近10年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告不足300例國(guó)內(nèi)協(xié)合醫(yī)院完成2例未正式報(bào)道期望更多的年輕宮頸癌患者能得到LVRT治療現(xiàn)狀渴望生育的年輕患者不存在不育的因素宮頸病灶<2cmFIGO分期為IA2-IB1宮頸鱗癌或腺癌陰道鏡檢未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上浸潤(rùn)未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LVRT手術(shù)指征術(shù)中:膀胱、腸、髂
5、內(nèi)、輸尿管損傷術(shù)后:盆腔出血、尿潴留、宮頸狹窄、不規(guī)則出血、肢體遠(yuǎn)端痛、水腫LVRT手術(shù)并發(fā)癥2年復(fù)發(fā)率為5%1年內(nèi)妊娠率37-61%早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率較高文獻(xiàn)報(bào)道1例早期宮頸在根治術(shù)后行IVF替代子宮妊娠不成功根治術(shù)前,促排卵,獲取卵母細(xì)胞凍存?zhèn)銲VF需要尋找替代子宮受孕或供者精子結(jié)合受精卵宮頸癌根治術(shù)后輔助IVF宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移機(jī)率很低,<1%宮頸原位癌可保留雙側(cè)卵巢侵潤(rùn)癌可行卵巢移位,遠(yuǎn)離盆腔宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移率高達(dá)10%宮頸癌保留卵巢是否可行?子宮內(nèi)膜癌多發(fā)53-62%圍絕經(jīng)期婦女近年40歲以下發(fā)病所占比例由1-8%增至13.3%需與子宮內(nèi)膜不典型增生,復(fù)雜性增生鑒別參考:患者年
6、齡內(nèi)膜有無間質(zhì)浸潤(rùn)對(duì)孕激素治療后反應(yīng)子宮內(nèi)膜癌不孕不育長(zhǎng)期不排卵陰道不規(guī)則出血肥胖,并PCO年輕宮內(nèi)膜癌特征全子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后酌情放、化療常規(guī)治療模式導(dǎo)致生育功能喪失年輕內(nèi)膜癌優(yōu)生考慮保守治療大劑量孕激系治療后每3月診刮一次如內(nèi)膜相逆轉(zhuǎn),治療6-12個(gè)月如病變持續(xù)存在或進(jìn)展則應(yīng)選擇切除子宮主張對(duì)要求生育、早期、分化好的甲孕酮(安宮黃體酮)300-1000mg/日醋酸甲地孕酮(美可治)160-320mg/日已酸孕酮250-500mg/日三苯氧胺(TAM)10mg2/日孕激素治療劑量死亡率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首預(yù)后與腫瘤初診時(shí)臨床期別有關(guān)部分上皮性癌I期可采用保留生
7、育功能治療:多數(shù)交界性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤惡性生殖細(xì)胞腫瘤卵巢癌占卵巢惡性腫瘤75-90%I期中78%患者年齡<35歲惡性程度高,對(duì)側(cè)卵巢常有隱匿轉(zhuǎn)移雙側(cè)發(fā)生率漿液性33%,粘液性15%>30%臨床I期經(jīng)手術(shù)病理分期會(huì)上升保留生育功能手術(shù)有爭(zhēng)議,需十分謹(jǐn)慎卵巢上皮癌患者年輕、渴望生育手術(shù)病理分期為Ia細(xì)胞分化好或交界性腹腔細(xì)胞學(xué)陰性高危區(qū)域活檢(直腸窩、結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)、淋巴)陰性有隨診條件完成生育后視情再次手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件必須具備的條件:Ia期G1上皮癌