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《普通外科手術關鍵技巧---脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、普通外科手術關鍵技巧-----脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術[總結(jié)版]首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路老師，是他讓我們學到了許多書本上學不到的知識和經(jīng)驗。為了方便自己學習也給大家提供個共享的機會，這是我整理外科之路老師的帖子。前面許多戰(zhàn)友對此術式進行過討論，笑佛還有一個脾切除的專題，可以說圖文并茂。在這里，和前面一樣，只談手術技巧，不做專業(yè)討論。還有，版主已經(jīng)批評了，“沒有圖片”！可能會影響大家的學習效果，抱歉！不過，暫時不想改進了。這是我的缺點，我把她當成自己的特點！順便提一下，我自己重溫手術過程時，也不看圖譜！一﹑切口在病人左側(cè)肋后加一個墊子，有利于術中顯露。一般
2、經(jīng)常采用的切口有左側(cè)肋緣下斜切口、左側(cè)上腹部經(jīng)腹直肌切口和經(jīng)正中的大L形切口。我推薦使用最后一種切口。本來，左側(cè)肋緣下斜切口向右跨過中線，也可以提供良好的顯露，而且切口顯得較小。但是，一次會診手術的經(jīng)歷，讓我有了新的認識！612年前，一個外院的術中緊急會診。站在手術臺前一看，我也嚇了一跳，左側(cè)肋緣下斜切口兩端都切到了極限，依然不能看到脾的邊緣！巨、巨、巨脾?。。∥业谝淮胃杏X這個切口如此之?。≠M了九牛二虎之力，總算利用有限的縫隙結(jié)扎了脾動脈，脾臟有所縮小，完成了脾臟周邊血管的結(jié)扎切斷，但是，脾臟依然無法在腹腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，而且脾臟仍然比切口大許多，無法將脾移出腹腔。無奈，只好將脾放在原
3、位，結(jié)扎脾蒂血管后放開遠端脾血管，放盡脾內(nèi)余血后，才將脾臟拖出！現(xiàn)在回想起來，大概當時自己水平不夠，所以才會如此困難！如果是經(jīng)正中的大L形切口，應該會好過一點吧！L形切口拐彎時注意不要拐得太急。第一，運刀速度太快，皮膚會飄，兩側(cè)厚薄不均。第二，橫臂應該基本和肋弓平行，拐成直角，無法發(fā)揮此切口的優(yōu)勢。二﹑游離6開腹之后首先要游離，先從哪里開始哪？一般是從脾胃韌帶開始，倒出空來好結(jié)扎脾動脈呀！脾胃韌帶又從哪里開始好哪？離脾門太近操作空間太小，太遠又需要切斷太多沒有必要切斷的網(wǎng)膜，而且脾胃韌帶下方的網(wǎng)膜非常厚，正好處于胃網(wǎng)膜天然束帶上（行胃癌根治術時可清楚看到），有時分兩層還是進不了
4、小網(wǎng)膜囊。當然，我可以說從網(wǎng)膜薄弱處進入，但是和沒說一樣，如果小網(wǎng)膜囊內(nèi)粘連，看不到薄弱處哪！我建議從胃網(wǎng)膜左右血管交界處進入，然后橫向切斷大網(wǎng)膜直達脾結(jié)腸韌帶。這個路徑需要切斷的網(wǎng)膜血管最少，對術后網(wǎng)膜血運影響最小，進入網(wǎng)膜囊路徑可靠，解剖位置容易確定，可以繞開網(wǎng)膜束帶，可以直接、清楚的顯露胰體尾部，可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動脈。另外，也可以讓我一句話說明白！雖然可以不用向上切斷直接結(jié)扎脾動脈，但是我還是希望先切斷結(jié)扎脾胃韌帶。沒人說過脾動脈結(jié)扎時不會出現(xiàn)意外。如果出現(xiàn)脾動脈意外大出血，顯露范圍不夠可是雪上加霜！結(jié)扎脾側(cè)的血管需格外小心，一旦出現(xiàn)撕裂，在脾切下來之前，都無法
5、有效止血，嚴重影響術者情緒，打亂手術節(jié)奏。如果鉗夾血管距脾臟太近，脾臟內(nèi)面又呈凹形，冒險結(jié)扎極易出現(xiàn)撕裂，此時應該用5-0的無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合血管斷端數(shù)針，松開血管鉗后，輕輕收緊打結(jié)即可。三﹑脾動脈結(jié)扎對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，脾動脈結(jié)扎比較容易完成。但是剛開始的幾次，內(nèi)心還是非常緊張，許多年輕醫(yī)生對我說，他們對這個手術最擔心的步驟就是脾動脈結(jié)扎。雖然具體操作不難，但是就像跨越斷橋一樣，離危險太近了！1、尋找、辨認脾動脈一般選擇胰尾上方脾動脈彎曲的部位，這個位置脾動脈最為表淺，與脾靜脈相對較遠，很少有分支血管，與周圍組織關系較為疏松，是最理想的游離、結(jié)扎位置。對于較瘦的病人可以目
6、視發(fā)現(xiàn)脾動脈，并且可以觀察到有規(guī)律的搏動。即使肥胖病人也容易用手觸及，唯一的技巧就是將手指輕輕放在胰尾上緣，用心感受！2、游離、結(jié)扎脾動脈在脾動脈表面沿血管走向切開后腹膜，可以進一步顯露脾動脈，但是不要急于分離，應該提起動脈鞘切開，只有在動脈鞘內(nèi)分離動脈才會避免誤傷周邊其他組織和血管，也最容易分離成功！6有時你已經(jīng)感覺分到鞘內(nèi)了，而且繼續(xù)對動脈動刀非常擔心，如何判斷是否到達鞘內(nèi)了哪？第一、可以看見銀白色、有金屬光澤的動脈壁。第二、擺脫束縛的脾動脈會從動脈鞘切口跳出！當然只是跳出一點點！或者切開的動脈鞘會向兩側(cè)回縮，露出不斷跳動的脾動脈。提起一側(cè)動脈鞘邊緣，用大彎鉗在鞘內(nèi)分離動脈
7、與動脈鞘之間隙，注意分離后壁時，先只分到后壁中線即可，再經(jīng)對側(cè)完成穿透。不要試圖從單側(cè)即可完成游離，即使感覺成功離你非常近了。那樣可能會刺入折疊的動脈后壁，或者分斷未被發(fā)現(xiàn)的分支血管。不管你習慣用血管鉗還是大鑷子，都不要直接夾脾動脈。雖然很少夾斷或夾破血管，但是會對動脈壁造成不易察覺的損害，留下一個致命的隱患。穿過兩條粗絲線分別結(jié)扎。先結(jié)扎近心端，注意不要用力過猛，不要結(jié)扎太緊，不要用外科結(jié)。然后結(jié)扎遠端，可以扎緊但是依然注意不要用力過猛，不要用外科結(jié)。分離時，后腹膜切開2厘米，動脈游離1厘
