大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察

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1、大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察【摘要】目的探討大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法回顧性分析我院2011年4月至2012年4月收治的46例大骨瓣開顱減壓手術(shù)治療重癥顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果本組患者存活32例，根據(jù)G0S分級可分為：術(shù)后恢復(fù)良好患者16例，輕、中度殘疾6例，重度殘疾6例，植物狀態(tài)4例，死亡14例。討論對于重癥顱腦損傷的患者采取大骨瓣開顱減壓術(shù)進(jìn)行治療，具有減壓徹底、止血完全、利于腦疝復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，早期手術(shù)治療，并注重術(shù)中的手術(shù)技巧，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，在臨床上值得推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞

2、】大骨瓣開顱減壓術(shù)；重癥顱腦損傷；手術(shù)治療顱腦損傷是一種常見的嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，占全身部位損傷的20%左右［1］。重癥的顱腦損傷常合并有嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等病，是致死、致殘的主要原因。而大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的減壓術(shù)，我院于2011年4月份至2012年4月份收治46例重癥顱腦損傷患者，并行大骨瓣顱腦減壓術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組患者46例，男35例，女11例，年齡16?67歲，平均年齡34.6歲。致傷原因：車禍21例，墜落16例，打擊傷9例。CT檢查：無單純性硬膜外血腫，其中硬膜外血腫伴對側(cè)腦挫裂傷9例，硬膜

3、下血腫伴腦挫裂傷8例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷21例，單純腦挫裂傷8例?；颊呷朐簳r(shí)GCS評分：所有患者GCS評分均低于8分，其中3?5分18例；6?8分28例。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失12例；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失34例。1.2方法所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，實(shí)施大骨瓣開顱減壓術(shù)。去骨瓣12cmX15cm,減壓骨窗前界至額極，下界平額弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨靖深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)，盡量擴(kuò)大穎底部的去骨范圍，以蝶骨靖為中心弧形剪開硬腦膜后，放射狀剪開近中線側(cè)硬膜,暴露額葉、穎葉、頂葉、顱窩和中顱窩。徹底清除血腫、壞死腦組織，用穎肌筋膜減

4、張修補(bǔ)硬膜（腦膨出者除外），對于腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，可行穎極額極切除并去大骨瓣，否則，只去穎骨部分，行穎肌下骨窗外減壓。術(shù)后給予抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，病情允許的情況下早期予以高壓氧治療，并進(jìn)行CT檢查，以排除遲發(fā)性顱內(nèi)水腫。1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥結(jié)果進(jìn)行分級(GOS)：1級：死亡；2級:植物狀態(tài)(持續(xù)昏迷2個(gè)月以上或長期昏迷不醒)；3級：重度殘疾，需要他人照顧；4級：中度殘疾，生活能部分自理;5級：恢復(fù)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用t檢驗(yàn)。2結(jié)果所有存活病例均得

5、到隨訪，出院后3月?1年對患者進(jìn)行隨訪。根據(jù)GOS分級對患者進(jìn)行隨訪，其結(jié)果見表1。3討論顱腦損傷是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷，一般認(rèn)為GCS35分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%,而GCS3分的病死率接近100%[2]。手術(shù)治療的目的是清除顱內(nèi)血腫和挫傷嚴(yán)重的壞死腦組織，以便降低顱內(nèi)壓，阻斷或減輕不可逆的繼發(fā)性腦損傷。而在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，采用的是局部骨窗，在手術(shù)中不能夠達(dá)到徹底止血和清除壞死腦組織，從而充分減壓的目的。但最為重要的是，因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)方式中，骨窗不夠大，會(huì)增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血、再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。因此

6、容易造成骨窗邊緣的腦組織挫裂傷以及血液回流障礙，加重腦膨出，產(chǎn)生惡性循環(huán)。大骨瓣減壓術(shù)在治療重癥顱腦損傷的過程中，也存在著優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。①優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野清楚，能夠充分清除顱內(nèi)血腫及附近的腦挫裂傷的腦組織；可控制顱底出血的病灶，止血；充分進(jìn)行減壓，可緩解顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性水腫及腦疝等病。改善重要的腦干等部位的供血循環(huán)，利于神經(jīng)的恢復(fù)。同時(shí)，因骨窗的位置較低，可消除對側(cè)裂靜脈及大腦凸面靜脈壓迫，促進(jìn)血液回流，改善側(cè)裂區(qū)血循環(huán)，減輕腦水腫。②缺點(diǎn)：由于老年人的臟腑器官功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷面積較大，使患者的預(yù)后緩慢。并且在術(shù)后會(huì)產(chǎn)生許多的后遺癥，例如：

7、早期手術(shù)會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)型顱血腫；腦萎縮、軟化、積液、腦積水等并發(fā)癥。大骨瓣開顱減壓術(shù)的適應(yīng)證：①血腫清除之后，且腦組織搏動(dòng)差。②血腫清除之后，顱內(nèi)高壓緩解不滿且無其他血腫殘留物。③廣泛腦皮層血管栓塞者。④術(shù)前雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大,伴有對光反射消失，去大腦強(qiáng)直者。⑤顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高難以遏制或已有腦疝征象者。⑥患者無嚴(yán)重的并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定且不伴有臟腑器官功能減退。因?yàn)樵撌中g(shù)創(chuàng)口大，時(shí)間長，不適用于生命體征不穩(wěn)定的患者。年齡10cm和（或）環(huán)池結(jié)構(gòu)封閉者在住院1h內(nèi)行手術(shù)治療。對腦中線移位